Cáncer De Pulmón Y Derrame Pleural

Importancia pronóstica del derrame pleural en el carcinoma broncogénico no microcítico. Implicaciones en la estadificación.

INTRODUCCIÓN

El NSCLC se clasifica habitualmente con el TNM staging system que se ha mostrado como la más poderosa arma para predecir la supervivencia de estos pacientes . Sin embargo, en esta clasificación, la norma de estadificación del derrame pleural es muy deficiente, manteniéndose un alto grado de incertidumbre clasificatoria . Según estudios previos (basados en radiografía simple de tórax), en torno a un 15% de los pacientes con NSCLC presentan derrame pleural en el momento del diagnóstico .

Desde 1986 hasta la actualidad, los NSCLC con derrame pleural se clasifican como T4 cuando el derrame es hemático, exudado, presenta citología positiva o es considerado por el clínico como relacionado con la neoplasia subyacente . Es decir prácticamente siempre. Esto es así porque Mountain comprobó en su serie, que los pacientes con derrame tenían peor supervivencia y que esta era la misma con independencia de la citología del líquido . De esta forma un NSCLC sin metástasis con derrame, se clasificaría como estadio IIIB.

Sin embargo desde que se publicó la última revisión del sistema TNM varios autores han mostrado su desacuerdo respecto a las implicaciones que tiene en el pronóstico la presencia de derrame pleural y por tanto respecto a su papel en la estadificación3, , , . Estos sugieren que la presencia de derrame pleural confiere un pronóstico similar a la de metástasis, por lo que algunos proponen que se clasifique como estadio IV en futuras revisiones del TNM system.

Nuestro objetivo ha sido determinar si la presencia de derrame pleural confiere un peor pronóstico a los pacientes con NSCLC en estadio avanzado y comprobar si la supervivencia de los pacientes en estadio IIIB con derrame pleural es similar a los casos en estadio IV. Se han analizado también variaciones en el pronóstico en relación con las características del líquido pleural y con otros factores descritos en estudios anteriores.

MATERIALS AND METHODS

Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo cuyo periodo de inclusión abarca desde Enero de 1991 hasta Diciembre de 2000, finalizando el seguimiento de los casos en Junio de 2006.

Fueron incluidos 782 pacientes (consecutivos, no seleccionados), estudiados por los servicios de Neumología y Cirugía Torácica del Hospital General y Universitario de Alicante, que tenían diagnostico citohistológico de NSCLC. Se excluyeron 10 pacientes que presentaban otros tumores sincrónicos (por considerar que este dato podría implicar diferencias pronósticas y dificultades a la hora de comparar con el resto) y 9 casos con derrame pleural explicable por otras patologías. Todos los casos elegibles fueron re-estadificados según el Sistema Internacional para la estadificación del cáncer de pulmón5 eligiendo aquellos que presentaban estadios clínicos avanzados: 224 IIIB y 309 IV.

El protocolo de estadificación de los pacientes con carcinoma broncogénico en nuestro centro (durante la década del estudio) era el siguiente: Además de la anamnesis, exploración física, radiografía de tórax y broncoscopia, a todos los pacientes se les realizaba: hemograma, estudio de coagulación y bioquímica de sangre (con perfil hepático y calcemia). A la mayoría de los pacientes, se les realizaba tomografía axial computerizada (TAC) torácica con extensión hasta hemiabdomen superior. A los pacientes con CBNM operables en estadio III con T inferior a 4 y N 2 ó 3 (según la TAC o la exploración física), se les efectuó mediastinoscopia, mediastinotomía o punción de adenopatía (si era accesible) para descartar falsos positivos de la TAC. En los tumores (CBNM) del sulcus superior, en pacientes operables, se completaba el estudio con resonancia magnética nuclear. La búsqueda de metástasis con pruebas específicas (TAC craneal con contraste, gammagrafía ósea…) sólo se hizo cuando algún síntoma, signo o dato de laboratorio sugería la posible presencia de éstas, excepción hecha de la TAC de hemiabdomen superior que se hacía de forma rutinaria. En los casos en los que se consideró necesario se confirmaron los hallazgos de los métodos de imagen con PAAF.

En todos los casos con derrame, en que el tamaño del mismo y la situación clínica del paciente lo permitieron, se realizó al menos una toracocentesis diagnóstica. Si se trataba de un paciente operable con un tumor potencialmente resecable se realizaban de forma secuencial las siguientes exploraciones pleurales, parando si se obtenía una muestra positiva para malignidad: toracocentesis (dos), biopsia pleural, pleuroscopia y cirugía. En los casos irresecables o inoperables si se demostraba que el derrame era trasudado en la primera toracocentesis no se hacían más exploraciones, en los exudados con citología negativa se repetía una segunda toracocentesis.

Salvo casos excepcionales, la decisión sobre el tratamiento de cada paciente se llevó a cabo por un equipo multidisciplinar formado por neumólogos, cirujanos torácicos y oncólogos en sesión conjunta.

Para nuestro estudio se revisaron las historias clínicas recogiendo los siguientes datos: datos demográficos (edad, sexo e historia de tabaquismo), referentes al carcinoma (estirpe histológica, estadio), presencia o no de derrame pleural y características del mismo (exudado o trasudado, tamaño y positividad de la citología) y datos de laboratorio (hemoglobina, calcemia, albuminemia, CEA y LDH). Siguiendo la actual estadificación TNM, se ha considerado derrame pleural neoplásico a los derrames exudados, con citología y/o biopsia pleural positivas, hemáticos o considerados en relación con el tumor por el clínico que diagnosticó y estadificó al paciente.

Todos los posibles factores de riesgo fueron dicotomizados con arreglo a los rangos de normalidad del propio Hospital, a implicaciones clínicas o a artículos previos , .

Las curvas de supervivencia se calcularon usando la técnica de Kaplan-Meier y fueron comparadas usando el test de log-rank. Se ha realizado un análisis multivariante mediante el método de regresión de Cox , los datos se expresan como Odds ratio e intervalos de confianza al 95%. Para todos los contrastes de hipótesis se utilizó un nivel de significación de p < 0,05.

RESULTS

Setecientos ochenta y dos pacientes con NSCLC fueron diagnosticados en nuestro departamento, de ellos que 533 presentaban estadios clínicos avanzados (224 estadio IIIB y 309 estadio IV), es en estos en los que se centra nuestro

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