DERRÁME PLEURAL

FORMATO DEL PAE

PRESENTACION DEL PACIENTE :

DIAGNÓSTICO MÉDICO: DERRÁME PLEURAL.

Paciente P. S de sexo masculino de 56 años de edad, con antecedente de tabaquismo, Ingresado el día 28/08/11 en ambulancia trasladado del hospital de Boulogne, a las 17:00hs, es atendido en guardia . Al momento del ingreso el paciente , presentaba cuadro sincopal, hipotensión ,bradipnea y dolor toráxico .

El paciente se encontraba acompañado de sus hijas.

Se le controlan los signos vitales:

T/A : 85/50 mmhg. T° :35.7°C , PULSO FC: 68X¨ , FR : 12 X”

Con antecedente de Hipertensión se le administraba enalapril de 5 mg cada 12hs. y tabaquismo, 40 unidades por día, también refieren fuentes familiares que el pcte presentaba, fuerte tos con dolor escapular bajo , de hace 30 días de evolución.

Se le realizarón estudios complementarios de :

Rx de tórax,( Presencia de líquido en la base del espacio pleural)

ECG, y Exámenes de Laboratorio completo.

Datos de laboratorio:

- Glóbulos blancos 9500 v/n 5000-10000mm3

- Glucosa 87 v/n 70-110mg/dl

- Urea 50 v/n 10-50mg/dl

- Ph 7.41 v/n 7.35-7.45

- Pco2 38.8 v/n 35-45mmhg

- Po2 75 v/n 80-100mmhg

Y se le diagnostica derráme pleural y se le interna en el servicio de clínica médica en la habitación 213, 2do piso ala sur. Estado general compensado.

EL día martes 30 a los 2 dias de internación . el paciente se encontraba acompañado ´por sus 2 hijas, y se le realiza la valoración de enfermería y se le controlan los signos vitales.: Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, y prestaba colaboración, la posición adoptada por el paciente es la de cubito supino, estaba normohidratado por via periférica(MSD),con presencia de disfagia sin manifestación de dolor y se moviliza con ayuda. T/A : 110/70mmhg. , T° : 36.5°C., Pulso FC: 80 x¨, FR: 16x¨

PLAN TERAPEUTICO:

PHP . Vía Periférica en brazo derecho permeable, con solución fisiológica de 500 ml, heparina 5000UI,c/12hrs(como profilaxis).

Drenaje pleural ( neumotórax)

Dieta blanda semilíquida

Heparina A 5000 UI intravenosa (MSD)

Ibuprofeno 400mg vía oral c/8hrs

Enalapril C 5mg vía oral c/12hrs

Diazepan C 5mg vía oral c/24hrs

CUADRO DE NECESIDADES ALTERADAS Y NO ALTERADAS

NECESIDADES ALTERADAS NO ALTERADAS

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

ALTERADA POR TOS Y SECRECIONES

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACION ADECUADA

PLAN DE DIETA BLANDA Y LIQUIDA

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Alterada por uso de chata

4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA

POSTURA. En cama x por reposo obligatorio

5. NECESIDAD DE REPOSO-SUEÑO.

Pac. Con sueño alternado.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y ELEGIR LA ROPA ADECUADA.

Paciente dependiente de terceros.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TERMOREGULACIÓN.

Temperatura 36°C

8. NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO E HIDRATADO.Y PIEL INTEGRA. Paciente invadido-por drenaje pleural.

9. NECESIDAD DE MANTENER LA SEGURIDAD PROPIA Y DE OTROS. Paciente angustiado por el derrame pleural.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN CON OTROS.

Se comunica con las hijas y el personal de enfermeria

11. NECESIDAD DE MANTENER LAS CREENCIAS Y LA RELIGIÓN. Paciente católico

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.

Alterado por reposo obligatorio.

13. NECESIDAD DE MANTENER ACTIVIDADES LÚDICAS.

Paciente se distrae con tv.

14. NECESIDAD DE APRENDER.

. Educacion nutri y de habito (cigarrillo)

COMFRONTACION

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