DIABETES GESTACIONAL. EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EN EL PRODUCTO

DIABETES GESTACIONAL

JUSTIFICACION

La prevalencia de diabetes gestacional a nivel mundial es de 7%. En México entre 3 a 19.5%. Mas de 90% de los embarazos que complican son de diabetes gestacional. Los cambios fisiológicos que impone el embarazo dificultan el control de la misma. Las mujeres que desarrollan diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en los 10 años que siguen al embarazo. Laexposicion del feto a concentraciones de glucosa en el 2do o 3er trimestre resulta en crecimiento fetal excesivo, hipoglucemia,  ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato y posteriormente en niños y adultos con obesidad y diabetes.

Los productos de estos embarazos tienen más riesgo a obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. La diabetes preexistente o pregestacional exponen al feto en el 1er trimestre del embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones congénitas (nervioso central, renal, musculoesqueletico, cardiovascular) y aborto espontaneo.

DEFINICION

Es un padecimiento característico por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez en el embarazo y que puede o no resolverse después del embarazo.

 Diabetes preexistente o pregestacional se dice a mujeres diabéticas que se embarazan.

EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EN EL PRODUCTO

La glucosa cruza la placenta por difusión facilitada, por lo que los niveles séricos maternos determinan los fetales y una hiperglucemia fetal condiciona hiperinsulinemia; la que se asocia con mal pronóstico fetal, macrosomía,  lipogénesis, organomegalia, polihidramnios, disminución en la maduración pulmonar, hipoxia, academia, policitemia, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia.

El ambarazo se caracteriza por incremento en la resistencia a la insulina y cambios en el metabolismo intermedio como resultado de producción de lactógeno placentario, progesterona, gonadotropina coriónica humana, prolactina, estriol y cortisol. Mas notorio en el tercer trimestre d egestación.

En la diabetes gestacional existe mayor riesgo de macrosomia y polihidramnios.

CONSEJO PRECONCEPCIONAL PARA LAS MUJERES DIABETICAS

Los hijos de diabéticas en comparación con los de los hijos de embarazos no complicados  tienen 4 a 10 veces más riesgo de malformaciones, abortos espontáneos, óbitos y muerte neonatal.

La Federación Internacional de Diabetes y la Asociación Americana de Diabetes proponen:

1. Indagar anualmente el deseo de embarazo, en caso contrario proporcionar método anticonceptivo.
2. En etapa preconcepcional y embriogénesis mantener control estricto sin hipoglucemia con HB A1c menor a 6.1%.
3. Definir el riesgo de micro o macroangiopatia con clasificación Priscilla White.
4. Con Diabetes tipo 1, determinar función tiroidea, se asocia con 17%.
5. Al momento del diagnostico suspender hipoglucemiantes orales u insulina glargina si la paciente la esta usando.
6. Suspender IECA y ARA 2 por alfametildopa, nifedipino, labetalol, hidralacina.
7. Mantener tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg.
8. Suspender estatinas y fibratos.
9. Suspender consumo de alcohol y tabaco.
10. Iniciar acido fólico 3 meses antes del embarazo.

No se recomienda embarazo si presenta HB A1c mayor 10%, cardiopatía isquémica, nefropatía avanzada (menor a 30 ml/min), creatinina mayor de 1.4 mg/dl, retinopatía proliferativa.

DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL

Mujer mexicana en grupo de riesgo étnico, para diabetes mellitus, se dividen en tres grupos:

• BAJO riesgo: peso normal al nacer, edad < 25 años, sin antecedentes de DM en familiares de primer grado, con peso normal (IMC <25 kg/m2) antes de embarazarse. (Todos los criterios)
• MODERADO riesgo: mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo.
• ALTO riesgo: obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (> 4 kg al nacer), presentar glucosuria al momento actual. (Con uno de los criterios).

Realizar tamiz a mujeres con moderado y alto riesgo en la semana 24 y 28. Se realiza con una carga de 50 gr de glucosa no importando hora, ayuno o prosprandio. Es prueba positiva, se medirá la glucosa a la hora, con resultado igual o mayor a 130 mg/dl, requiriendo curva de tolerancia a la glucosa. Si es igual o mayor a 180 mg/dl será diabetes gestacional y se debe evitar la curva de tolerancia a la glucosa. Y en mujeres mayores de 30 con 170 mg/dl de glucosa es positiva a diabetes mellitus.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA.

Esta prueba está indicada entre la semana 24 a 28 de gestación. En muejres d ealto riesgo o quien en el tamiz presentaron de 130 a 179 mg/dl. En esta prueba se toma muestra sanguínea preprandial, se otorga 100 mg de glucosa via oral, y se obtienen muestras sanguíneas a los 60, 120 y 180 min. O se otorgan 75 mg con dos muestras posteriores a los 60 y 120 min. Preparación mínima de 8 horas en ayuno y paciente en reposo durante la prueba.

DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL

1. Glucemia en ayuno > 126 mg/dl en 2 ocasiones.
2. Glucemia casual mayor a 200 mg/dl.
3. Prueba de tamiz > a 180 mg/dl.
4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100 mg: en ayunas > 95 mg/dl, a los 60 min: > 180 mg/dl, a los 120 min: > 155 mg/dl, a los 180 min: > 140 mg/dl.  Con 75 mg: en ayunas: > 95 mg/dl, a los 60 min: > 180 mg/dl, a los 120 min: > 155 mg/dl.

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Durante el embarazo y diabetes gestacional son clínicamente indistinguibles. Ambas muestran sensibilidad a la insulina aunque los defectos son mas pronunciados en las mujeres con diabetes gestacional.

Existe asociación directa entre la glucemia materna con el peso e intolerancia a la insulina en la infancia o adolescencia de los hijos.

TRATAMIENTO: META TERAPEUTICA.

Glucemia central en ayuno 60-90 mg/dl. Y menor de 140 mg/dl una hora posprandial o menor a 120 mg/dl 2 horas posprandial.

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