Drenaje Toracico

DRENAJE TORACICO

Definición.

El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco.

Indicaciones.

 Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón, que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo torácico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%).

 Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o neumotórax o colección de sangre en dicho espacio, habitual en politraumatizados.

 Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la ventilación mecánica, en cuyo caso siempre deberán ser evacuados; o por perforación no intencionada del pulmón durante procedimientos invasores como la inserción de catéteres centrales a subclavia o yugular.

 Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulación excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presión intratorácica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral.

 Los derrames pleurales o acumulación de líquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotórax es un tipo específico de derrame iatrogénico que puede ocurrir por colocación incorrecta de una vía central o extravasación de la misma.

 Los derrames paraneumónicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos específicos a través del tubo torácico.

 Post-operados de cirugía cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardíaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardíaco.

 En la mayoría de post-operados de neumectomías para poder evacuar el excedente de líquidos de la zona intervenida y recuperar de manera más fisiológica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitórax.

Procedimiento. Colocación de un tubo torácico

La colocación de un drenaje torácico es una maniobra de cirugía menor, que se indica con una finalidad terapéutica para la extracción de acúmulos de líquido o aire en la cavidad torácica, generalmente el espacio pleural.

Una vez colocado se conecta a una unidad de recolección de drenaje torácico, tipo pleur-evac, la cual a su vez se puede conectar a aspiración continua.

Aunque existen varios tipos de drenajes torácicos con variedades técnicas de introducción, como son el Pleurocath y otros como el Thoraguide, o set de drenaje torácico para introducir con técnica de Seldinger, únicamente voy a referirme a la técnica más usual de implantación de un tubo de drenaje, conocida como toracostomía cerrada y como pleurotomía.

Se requiere una analítica de coagulación con valores normales o poco alterados, debiendo corregirse este si suponen un riesgo de hemorragia. Cualquier otra anomalía analítica por sí sola no va a contraindicar la colocación del drenaje.

Es importante informar al paciente de la maniobra a realizar, de las sensaciones que va a sentir, y solicitar su colaboración ganándose su confianza. En pacientes muy ansiosos, con grandes acúmulos de aire o líquido, y con patología asociada, puede ser aconsejable un pre medicación con atropina 1 amp. i.m. media hora antes y algún sedante tipo Tralixilitun 10 mg. i.m. o i.v. media hora antes de la introducción del drenaje.

Los casos con cámaras pleurales grandes y sin loculaciones o adherencias, se suelen tratar en su propiacama. Si se prevé una mayor dificultad por existir engrosamiento pleural o loculación o un riesgo mayor del paciente por patología asociada, especialmente cardiorespiratoria, se debe realizar en quirófano con monitorización, sedación controlada por médico anestesista, y mayor disponibilidad de medios quirúrgicos.

La posición del paciente será en decúbito supino si el tubo se va a introducir en 2º espacio intercostal, línea medio clavicular; que es uno de los puntos preferidos por muchos médicos en casos de neumotórax. 0 en decúbito lateral sobre el lado contrario a drenar, y con la extremidad superior homolateral elevada con la mano sobre la cabeza dejando ampliamente expuesto el hueco axilar, que es la posición preferida por nosotros, tanto para drenar cámaras de contenido líquido como aéreo.

El tubo se colocara en línea axilar media y a una altura variable entre el 4º y 7º espacio intercostal según preferencias del cirujano y naturaleza del contenido a extraer, más superior para el aire y más inferior para líquido. Las ventajas de la colocación del tubo en esta última posición y lugar, son de facilidad de introducción por ser escaso el grosor de la pared muscular a penetrar, de comodidad para el paciente mientras deba llevar el tubo colocado, y algo mejor estética de la cicatriz al poder ser tapada por el miembro superior.

En casos de cámaras pleurales más pequeñas, y sobre todo muy localizadas o loculadas, la posición del paciente y la elección del punto de introducción del drenaje vendrán determinadas por la de la cámara, siendo precisa a veces su señalización previa por ecografía o por control fluoroscopio.

Una vez informado y tranquilizado o sedado el paciente, y colocado en la posición elegida, se cubre con antiséptico la zona de piel a incidir, generalmente con Betadine, y se aísla con paños estériles. Se introduce anestesia local usual, Scandicain o lidocaína, haciéndolo suavemente primero en piel y tejidos subcutáneos; debemos esperar unos segundos y frotar suavemente con gasa sobre el habón formado para infiltrar los tejidos.

El anestésico. Después infiltraremos el plano muscular y por último el intercostal y la pleura parietal. Se comprobará, introduciendo la aguja en cavidad torácica, y aspirando suavemente, que estamos en la cámara elegida.

Practicaremos una incisión de la piel anestesiada con bisturí, de 1 a 2'5 cm. de ancho, según el calibre del tubo a introducir y en la dirección de las costillas. Después haremos una disección roma de los planos musculares con tijera o pinza roma tipo Kocher. Esta maniobra es muy importante para disminuir lo más posible la presión a ejercer en el momento de la introducción del tubo, y por tanto las molestias al paciente.

A continuación procedemos a suturar, generalmente seda del nºO, dejando pasado un hilo por la parte media de la incision que sirva para cerrar la misma al retirar en su día el tubo, y dejando otro en un extremo para fijar el tubo a la piel una vez colocado.

Por último introducimos el tubo de drenaje, generalmente ayudados por el trócar y realizando ligeros movimientos de rotación con su punta mientras empujamos para introducirlo. Ambos movimientos se pueden realizar con una misma mano, que agarra el tubo con trócar a unos 6-8 cm. de su punta, con lo cual se controla la longitud a introducir y se evitan posibles lesiones de órganos intratorácicos con la punta metálica del trócar.

Después se retira suavemente el trócar con una mano mientras con la otra se introduce más longitud de tubo de drenaje en la dirección elegida y hasta el punto deseado. Antes de extraer totalmente el trócar se pinza el tubo de drenaje para evitar una salida no controlada de líquido. Tras retirar el trócar, se conecta el tubo a un sistema de drenaje, preferiblemente tipo pleur-evac, se desclampa, y mientras alguna otra persona sujeta la goma o tubería entre el tubo y el pleur-evac, anudaremos el hilo previamente pasado, por un extremo de la incisión cerrando parcialmente ésta, y después sobre el tubo, fijándolo a la piel del tórax. Se cubre con apósito estéril y se retira todo el material usado.

En el caso de no disponer de tubo con trócar interior, la maniobra de introducción habremos de realizarla con una pinza tipo Kocher con la que tomamos el extremo del tubo de drenaje, introduciéndolo en la cavidad torácica forzando la entrada de la punta metálica de la pinza.

Si la cantidad de material a drenar es muy cuantiosa, p. ej. la práctica totalidad del volumen de un hemitórax, hemos de tener en cuenta la posibilidad de producir un edema pulmonar ex vacuo por una descompresión brusca,

por lo que habremos de pinzar el tubo de drenaje tras la salida de aproximadamente el primer litro de contenido, despinzar a la media hora y volver a pinzar tras la salida de otro litro etc. En estos casos, la aspiración puede ser demorada varias horas por la misma razón de evitar un edema pulmonar.

Un control radiológico nos permitirá comprobar la buena posición del drenaje y su efectividad evacuadora.

Recomendamos tubos de calibre 16F, 20F, 24F para drenar neumotórax, y 24F, 28F, 32F para drenaje de líquido; los mas gruesos para empiema.

Aunque en ocasiones la colocación de un tubo de drenaje puede ser una maniobra quirúrgica difícil por las características de la cámara a drenar, y no exenta de riesgos por patología asociada o por mala técnica, la mayor parte de los tubos pueden ser colocados por facultativos expertos en la cama del enfermo, con escaso material (uno o dos paños estériles, gasas estériles,

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