ENTREVISTA INICIAL A PADRES DE FAMILIA

                                                                 ENTREVISTA INICIAL A PADRES DE FAMILIA

                                                         Fecha: _______________________________________________________________________________________________

                                                       01:_________________________________________________________________________                  

                                                         Entrevistado:__________________________________________________________ parentesco________________

DATOS GENERALES:

Nombre: ____________________________________________________________________ Sexo: __________________

Fecha de Nacimiento: ___________________________________________    Edad Cronológica: ____________

Domicilio: ______________________________________ Teléfono: _______________ Localidad: ______________

DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre: __________________________________________________________ Edad: _________________

Escolaridad: ____________________________________________ Ocupación: ________________________________

Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: __________________________________

Estado Civil: ________________________________________

Nombre de la madre: _______________________________________________________ Edad: _________________

Escolaridad: _____________________________________________ Ocupación: _______________________________

Domicilio: _______________________________________________ Teléfono: _________________________________

Estado Civil: ________________________________________

Tutor: _________________________________________________________________________________________________

DATOS ESCOLARES:

Nombre del JN_______________________________________________ Directora______________________________________________________________

Nombre de la Educadora___________________________________ Experiencia escolar___________________________________________________

APARIENCIA FISICA (describa a su hijo/a):

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¿POR QUE MOTIVO CONSIDERA QUE FUE CITADO/A  ESTA ENTREVISTA? _______________________________________________

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ASPECTO EMOCIONAL Y VERBAL:

a) EMOCIONAL:

                          A través de su expresión, el alumno da muestra de ser:

                         (    ) Nervioso.

                         (    ) Agresivo.

                         (    ) Disperso.

                         (    ) Tímido.

                         (    ) Sensible.

                         (    ) Amistoso.

                         (    ) Amable.

COMENTARIOS: ¿A qué se debe?                          

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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

(    ) Epilepsia.

(    ) Alcoholismo.                                    

(    ) Problemas de lenguaje.                    

(    ) Diabetes.                                                

(    ) Enfermedades de otro tipo.  

(    ) Discapacidad

COMENTARIOS:

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ANTECEDENTES DE DESARROLLO:

*PRE- NATALES:

EMBARAZO: CONDICIONES BAJO LAS CUALES SE DESARROLLÓ:

Fue un hijo deseado      (SI)    (NO),            Planeado  (SI)   (NO),             Aceptado (SI)    (NO)

Fue del sexo deseado   (SI)    (NO)

SITUACIÓN FÍSICA DE LA MADRE (Especificar):

Caídas, sustos, fallecimiento de algún familiar, enfermedades, medicamentos, amenazas de aborto, infecciones, intoxicaciones, adicciones, radiaciones, incompatibilidad de sangre, alergias, otros: _________________________________________________________________________________________________________________________________________

SITUACION EMOCIONAL DE LA MADRE (Causada por:) ________________________________________________________________________

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Edad de la madre al gestar: _________________     Número de embarazos de la madre: ___________

¿Ha tenido abortos antes o después del niño?    (SI)        (NO)     antes (    )        después (    )

Duración embarazo: _________________________________________________________________________________________________________________

Actitud de la familia: _________________________________________________________________________________________________________________

Condiciones del embarazo: __________________________________________________________________________________________________________

               *PERI-NATALES:

               Lugar donde fue atendida durante el parto:    sanatorio (    ),     casa (    ),    otros:

Especificar: ______________________________________________________________________________________ ____________________________________

Descripción del parto: vía vaginal   (    ),  cesárea (     ),  fórceps (    ),  anestesia local (    ) general (    )

Otro procedimiento: _________________________________________________________________________________________________________________

Hubo llanto y respiración espontánea:   (SI)    (NO)    ¿por qué?__________________________________________________________________

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Coloración:    rosado (     ),   morado (     ),    amarillo (      )

Peso: ______________                       Talla: ______________        APGAR: (Si conocen el dato): ____________________________________________

Apariencia

Pulso

Gesticulación

Actividad

Respiración

¿Permaneció en incubadora?:     (SI )     (NO )     tiempo: ___________  motivo: ____________________________________________________

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*POST-NATALES:

Alimentación   a través de:   seno materno (    ),   biberón,  (    ) Tiempo:    _____________________________________________________

Actitud de la madre durante la alimentación: miraba a los ojos a su hijo/a (     ), le  sonreía (    ), le cantaba (     ),  lo cargaba (     ),  lo acariciaba (     ), dejaba en la cuna o  cama (     )

 Estado emocional de la madre predominante: ____________________________________________________________________________________

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