EXPEDIENTE CLINICO. CARACTERISTICAS

●EXPEDIENTE CLINICO:

●CONCEPTO:

Es el conjunto de hojas ordenadas sistematicamente correspodiente a la atención integral del usuario a un establecimiento proveedor de estos servicios

●MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO:

Son todas las acciones y procesos que se llevan a cabo con el expediente clínico de un usuario desde que se apertura hasta que se archiva.

●CARACTERISTICAS:

1. Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos son de extricto cumplimiento ya que estan contenido en el expediente clínico, tanto para establecimiento clínico y privado.
2. El personal de salud involucrado en el manejo del expediente es responsable del mismo y de las situaciones médicos legales y bioéticas que resulten.
3. Los registros deben ser claros, legibles, ordenados, objetibos y exactos.
4. Cada usuario debe tener un solo expediente clínico cdificado y enumerrado.
5. Los datos contenidos en el expediente clínico son confidenciales para uso exclys exclusi o del personal del salud.
6. En todo momento y lugar el expediente debe protegerse de personas agenas y no autorizadas que quieran revisarlo.
7. Los datos obtenidos del usuario deben registrarse en los formatos prediseñados.
8. Se formulara un sístema de citas con el fin de agilizar la atención del usuario y de aumentar eficiencia.

●ASPECTOS GENERALES DEL EXPEDIENTE CLINICO:

Todo expediente clinico debe utilizar el sistema médico orientados por problemas  independientemente sea público o privado.

●ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINICO:

• Carpeta
• Lista de problemas al reverso de la portada
• Nota de evolución para nueva consulta.
• Epicrisis.
• Constancia de avandono.
• Registro  de admisión y egreso.
• Nota de evolución y tratamiento durante la hospitalización.
• Hoja de condición diaria del usuario.
• Servicio de emergencia.
• Nota de ingreso.
• Nota de resivo.
• Historia clínica general.
• Nota de enfermería.
• Control de medicamento.
• Perfil o control fármaco.
• Nota operatoria.
• Control pre y post operatorio.
• Regístro de anestecia.
• Recuento de compresas.
• Regístro gráfico.
• Control de S/V e ingeridos y eliminados.
• Transferencia y contrareferencia.
• Interconsulta y tránsito del usuario.
• Consentimiento informado.
• Reporte de laboratorio y medio diagnóstico alreverso de la contra portada.

●NOTA DE ENFERMERÍA:

Es un conjunto de registro elaborado por observación al px. Tomando en cuenta el estádo físico, mental y emocional así como la evolución de la enfermedad y los cuidados. Las anotaciones se registran a menudo en una hoja para dichas funciones.

●LA NOTA DE ENFERMERÍA ESTA CONSTITUIDA POR 2 TIPOS DE DATOS:

• Subjetivo: Nos dice que el paciente siente y el modo en que lo expresa.

• Objetivo: Comprenden medidas con los S/V con el equípo de salúd, hayasgo de laboratorio y radiografía y la respuesta del px a las  medidas terapeúticas.

●OBJETIVO DE LA NOTA DE ENFERMERIA:

1. Llevar un regístro escrito de los cambios egectuados en el estádo de salúd del px.
2. Dejar constancia de los prolemas indicados por el px y los Cuidados de enfermería brindados.
3. Colaborar con el médico con el diagnóstico del px.
4. Servir como instrumento de información de salúd y legalmente.
5. Es un estudio de investigación.

●COMPONENTES DE LA NOTA DE ENFERMERIA:

•Fecha

•Hora

•Contenido

•Firma.

●EL CONTENIDO DE LA NOTA DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR:

-Observaciones hechas en el momento de admisión del px

-Condición general del px tomando en cuenta el estado físico y emocional.

-Reacción del medicamento y tratamiento.

-Condición de higuiene.

-Observaciones objetivas y subjetivas.

-Efectividad de medicamento y tratamiento.

-Enseñanza impartida de apoyo y evaluación del aprendizaje.

●ASPECTOS A EVALUAR EN LA REDACCION DE ENFERMERIA:

• Sistemática.
• Lógica.
• Clara.
• Concreta.
• Presisa.
• Breve.
• Objetiva.
• Narración con orden lógicas.
• Lenguaje claro.
• Evitar avreviaturas.

●ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA DE ENFERMERIA:

- Todas las anotaciones se escribe con tinta Azul, no se puede fotocopiar

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