Historial Clinico, Expediente-Deportivo
Enviado por Dano Bass Loukanikos • 9 de Junio de 2021 • Ensayos • 2.034 Palabras (9 Páginas) • 864 Visitas
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HISTORIAL CLINICO
Licenciado: Daniel Gonzalez Hernandez
Licenciatura: Ciencias Aplicadas al Deporte
Grado y Grupo: 5ºto B
FORMATO DE INSCRIPCION DEL DEPORTISTA
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HISTORIA CLINICA
Nombre (s) y apellidos: | ||
Edad: | Sexo: | Fecha de nacimiento: |
Localidad: | Domicilio: | |
Estado civil: | Ocupación: | No. Celular: |
¿Cuenta con algún seguro social? | Cual: | No. Afiliación: |
En caso de alguna emergencia llamar a: | No. Celular: |
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
PAPÁ | MAMÁ | ABUELOS | |
¿Algún familiar a muerto antes de los 50 años? | |||
¿Algún familiar padece de diabetes tipo 1? | |||
¿Algún familiar padece de diabetes tipo 2? | |||
¿Algún familiar padece hipertensión arterial? | |||
¿Algún familiar padece cáncer? | |||
¿Algún familiar padece hiperglucemia? | |||
¿Algún familiar padece gota? | |||
¿Algún familiar padece artritis reumatoide? | |||
¿Algún familiar padece arritmia? |
Marque con una X si alguno de los padres o abuelos ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades:
ANTECDEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Tipo de sangre: | ¿Cuántas horas duerme durante la noche? |
¿Qué alimentos consume y cantidad? | |
Carne de pollo | |
Carne de res | |
Carne de cerdo | |
Carne de pescado | |
VERDURAS | |
Zanahoria | |
Brócoli | |
Jitomate | |
Cebolla |
OTRAS VERDURAS QUE CONSUME Y SU CANTIDAD:
FRUTAS | |
Plátano | |
Manzana | |
Mandarina | |
Naranja | |
Pepino | |
Jícama | |
Pera | |
Sandía | |
Melón | |
Piña |
OTRAS FRUTAS QUE CONSUME Y SU CANTIDAD:
- Contesta lo siguiente:
¿Trabaja? (De contestar “si” responde lo siguiente) ¿En que trabaja? ¿Cuántas horas?
¿Qué vacunas le han aplicado?
Orientación sexual:
¿Consumes alguna droga? (De contestar “si” responde lo siguiente)
¿Cuál (es)?
Frecuencia a la semana:
¿Consumes alcohol? (De contestar “si” responde lo siguiente)
Frecuencia a la semana:
¿Fumas? (De contestar “si” responde lo siguiente)
Frecuencia a la semana:
¿Realizas ejercicio? (De contestar “si” responde lo siguiente)
Tipo de ejercicio:
Frecuencia a la semana:
- ÁMBITO DEPORTIVO
¿Actualmente practicas algún deporte? | ||
Deporte: | De manera recreativa o alto rendimiento: | |
Categoría: | ¿Cuántos días a la semana? | Horas al día: |
¿Desde qué edad entrenas? | ¿Es entrenamiento planificado? | |
¿Tienes entrenador? | ¿En qué periodo te encuentras? |
CONTESTA LO SIGUIENTE:
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