Enfermedad de Alzheimer.

Enfermedad de Alzheimer.

 La Enfermedad de Alzheimer es una Encefalopatía Degenerativa Primaria (sin causa conocida). Se caracteriza por la presencia de trastornos de memoria iniciales y típicos, que comienzan de manera insidiosa y evolucionan progresivamente. En la evolución se van comprometiendo otras funciones cognitivas y se asocian trastornos conductuales, todo lo que lleva a un estado de invalidez social y dependencia.

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Etiología / Factores de Riesgo La etiología de la Enfermedad de Alzheimer es desconocida. Se estima que se produce por una combinación de susceptibilidad genética sumada a la exposición a factores ambientales, donde interactúan factores de riesgo y factores protectores, en una ventana temporal prolongada y con efecto diferente de acuerdo a la carga genética (p.ej.: presencia de ApoE4)7 Desde el punto de vista genético, casi la totalidad de los casos son de origen esporádico y solo un 5% se deben a formas familiares, de las que no hay casos descritos en Uruguay. El mayor factor de riesgo para desarrollar Enfermedad de Alzheimer es la edad2 : a mayor edad, mayor riesgo de presentar la enfermedad. Estudios epidemiológicos y observacionales han identificado otros factores de riesgo dentro de los que se destaca el bajo nivel escolar, la presencia del Alelo E4 de la lipoproteína E (ApoE4) y el sexo femenino. Los datos en relación al riesgo por presencia de casos familiares son controversiales y para algunos autores solo aumentaría escasamente el mismo1,8. Los estudios también han demostrado factores protectores, sobre todo asociados al control de factores de riesgo vascular (HTA, diabetes) y al estilo de vida: ejercicio regular, pertenencia a redes sociales integradoras, actividad intelectual novedosa, desafiante y alimentación en base a dieta mediterránea1,8. En estos estudios poblacionales, se ha observado que el uso de algunos medicamentos actúa asimismo como factor protector para el desarrollo de Enfermedad de Alzheimer: estatinas, antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos en mujeres post-menopáusicas, IECAs. Sin embargo, hasta ahora, con ninguno se han podido replicar los resultados en ensayos clínicos controlados.

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Epidemiología

La prevalencia (total de casos de una patología en un momento en la comunidad), se estima de manera global en el 4,6 % de los mayores de 60 años en América Latina1 .. La incidencia (casos nuevos) se estima de manera global en 7,5 cada 1000 habitantes por año, con escasa variaciones regionales2 . Con estos datos, y de acuerdo a la proyección de población para 2011 del censo de 19963 , actualmente habría en el Uruguay más de 30.000 dementes, y se esperan casi 5000 casos nuevos para este año.

Existen distintos tipos de Demencia: la Enfermedad de Alzheimer es la forma más frecuente con un 50 – 70 % del total de los casos, seguida por la Demencia Vascular con 20 – 25 % del total de casos, y luego por la Enfermedad por Cuerpos de Lewy y la Demencia Frontotemporal con 10 – 20 % de los casos.

Aspectos socio-económicos de la Enfermedad de Alzheimer

Un estudio realizado en Argentina por Allegri y cols muestra que una Enfermedad de Alzheimer leve, tratada en su hogar, tiene unos costos de cuidado directo anual (medicación, visitas del médico, consultas a especialistas, hospitalizaciones, auxiliares de servicio domiciliario, cuidadores rentados) de U$S 3420. Estos costos aumentan a U$S 9657 si el grado es severo, llegando hasta U$S 14.447 si el paciente es institucionalizado. La estructura de costos de la Enfermedad de Alzheimer es compleja.

Existen costos indirectos difíciles de calcular, que abarcan recursos perdidos por la enfermedad (pérdida de productividad del paciente y especialmente del cuidador primario, horas perdidas por tiempo de cuidado benévolo) e intangibles, más difíciles aún de estimar (deterioro de la calidad de vida del paciente y su familia, dolor y sufrimiento) que en general no se incluyen en los análisis económicos.

 Se estima que un cuidador primario de un paciente con una Enfermedad de Alzheimer moderada, dedica un promedio de 70 horas semanales al cuidado del mismo26. Es importante tener en cuenta que los cuidadores de estos pacientes padecen frecuentemente depresión, otros trastornos psiquiátricos, problemas de salud por inmunodepresión relativa y utilizan más recursos médicos y medicación, aumentando a su vez los costos asignables a la enfermedad

Por supuesto que no todos los trastornos de memoria son indicativos de una Demencia y por esta razón debe realizarse una buena semiología de los mismos y analizarlos en profundidad. Una Demencia es un sindrome clínico, de comienzo insidioso y evolución progresiva, que implica una Declinación Cognitiva desde un nivel previo más alto de funcionamiento, manifestado por deterioro de varias funciones cognitivas (memoria, atención, función ejecutiva, lenguaje, funciones visuo-espaciales, praxias, habilidades psicomotor ras,

Patología

Las dos lesiones neuropatoló- gicas centrales, y que definen el diagnóstico desde el punto de vista neuropatológico son el depósito de ß Amiloide de 42 aminoácidos (Aß42), formando extracelularmente las placas seniles o placas amiloides y la producción de husos neurofibrilares dentro de la neurona. El Amiloide se genera por un clivaje anormal de una proteí- na normalmente presente en las membranas celulares, la Proteína Precursora de Amiloide (Amiloid Precursor Protein – APP). Los husos neurofibrilares están formados por filamentos helicoidades pareados, constituidos a su vez por agregados de proteína Tau fosforilada, proteí- na que estabiliza la estructura de los microtúbulos. El otro elemento de importancia es la disminución de la acetilcolina cortical, a punto de partida del compromiso neuropatológico precoz del Núcleo Basal de Meynert, principal fuente de la misma, ubicado entre los pedúnculos cerebrales. Este hecho fisiopatológico da el sustento racional para el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa central como tratamiento.

El Déficit Cognitivo Leve

Es un estado de riesgo para demencia o “pre-demencial”, en donde existen trastornos de memoria y de otras funciones cognitivas, de leve a moderada entidad, pero que no llegan a afectar las actividades de la vida diaria o lo hacen de manera muy leve. Lo importante de este estado es que los pacientes portadores tienen un riesgo que aumenta 12%- 15% por año según las series de desarrollar demencia, contra el 2% del riesgo de la población normal9,10. Inicialmente fue descrito sólo en pacientes con dé- ficit de memoria, extendiéndose el concepto a otros dominios cognitivos, pudiendo verse comprometidos varias funciones en un mismo paciente (Deterioro Cognitivo Leve Multi-dominio). Para algunos autores, el Déficit Cognitivo Leve Amnésico (con trastornos de memoria predominantes), representa las etapas clínicamente más iniciales de la Enfermedad de Alzheimer.

Clínica y Semiología

El síntoma inicial de la Enfermedad de Alzheimer en el 95% de los casos es el trastorno de memoria. Existen presentaciones poco frecuentes, llamadas “formas a inicio focal”, donde el síntoma inicial puede ser trastornos del lenguaje o dificultades visuo-espaciales progresivas. El trastorno de memoria es el elemento clínico-semiológico esencial. Una queja de memoria en un paciente mayor de 65 años siempre debe ser interrogada y estudiada en profundidad. Los trastornos de memoria que tienen valor semiológico orgánico o sea de probable origen encefalopático son: • La pérdida de objetos de uso frecuente, porque no recuerda dónde los guarda o los deja. • El olvido de hechos recientes. El paciente olvida o no recuerda con cierto detalle, hechos ocurridos hace pocos días.

Este síntoma contrasta con la capacidad conservada de recordar hechos remotos, de hace más de 30 – 40 años, lo que con frecuencia induce a error a la familia quien asume que tiene “buena memoria” porque recuerda vívidamente hechos muy alejados. • La dificultad para retener nueva información. Como consecuencia a esta incapacidad, los pacientes se tornan reiterativos, preguntando varias veces lo mismo, porque no logran recordar las respuestas ya dadas. El olvido de hechos recientes también contribuye a la reiteratividad. No recuerdan que ya contaron una anécdota o dato. A medida que progresa la enfermedad, con la afectación especialmente de la Función Ejecutiva y también del Lenguaje, Praxias y Gnosias, estos pacientes asocian dificultades primero en las actividades más complejas de la vida diaria, para finalmente comprometerse las básicas. Progresivamente se irán notando dificultades en la planificación de tareas más o menos complejas (p.ej.: organización de cenas, reuniones), rendimiento disminuido en el trabajo (si el paciente todavía trabaja), dificultades en el manejo del dinero (primero de aspectos financieros: cuentas bancarias, llenado de cheques y recibos), luego del dinero (billetes) en sí mismo. Lo pacientes abandonan progresivamente las tareas que les resultan cognitivamente más exigentes.

Más adelante tienen dificultades en la orientación topográfica, sobre todo en lugares nuevos o poco frecuentados. Si el paciente todavía conduce automóvil, tiene dificultades para encontrar el mejor recorrido, con frecuencia pide directivas a su acompañante y se hace evidente la dificultad para respetar las señales de tránsito. Posteriormente el paciente desarrolla algunos trastornos conductuales: se torna apático, con disminución del interés por actividades que antes realizaba y tendencia a la retracción social. Se puede sumar luego una mayor psicorrigidez, agresividad, intolerancia e irritabilidad fácil. Es frecuente en esta etapa un componente depresivo reactivo, ya que por lo general tienen cierto grado de conciencia de sus déficits y limitaciones. Con la evolución en años, se agravan las alteraciones antes mencionadas y se asocian dificultades en el Lenguaje (anomias), disminución de la iniciativa para realizarse la higiene, dificultades para elegir ropas adecuadas y para vestirse e importante aumento de las alteraciones conductuales: se incrementan la irritabilidad y agresividad, pueden aparecer elementos delirantes, a temática de perjuicio (robo de cosas), celotípico, de abandono, o el clásico cuadro de que “…mi casa no es mi casa”. Pueden presentar episodios de agitación psico-motriz. En etapas finales, después de más de 15 o 20 años de iniciada la enfermedad, desarrollan trastornos en la marcha, con paraplejia en flexión y gatismo.

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