Evaluación de la edad reproductiva

VALORACION.

Paciente femenino de 40 años de edad, G-4, P-4. FUM- 6-enero-10. 40.7 SDG POR FUM.

Menarca a los 9 años de edad, cada 28 días con ciclos de 3 a 7 días de duración; IVSA a los 19 años sin uso de anticonceptivos. Refiere haberse realizado un Papanicolaou hace 1 año, el cual no reporto alteraciones.

G-4, P-4, A-0, C-0, parto eutócico a término.

Primer producto; FN.- 13/02/91; sexo.- femenino; peso.- 2875 kg.

Segundo producto; FN.- 13/01/95; sexo.- femenino; peso.- 3400 kg.

Tercer producto; FN.- 10/03/99; sexo.- masculino; peso.- 3400 kg.

Cuarto producto; FN.- 18/10/10; sexo.- femenino; peso 3180 kg.

Se trata de una paciente de puerperio fisiológico la que refiere tener una disminución de su fuerza y no poder moverse adecuadamente, cosa que noto al tratar de levantarse para bañarse.

También refiere tener problemas para evacuar desde que ingreso al servicio, y esto le provoca dolor ya que siente una tipo explosión en su vientre.

Durante la entrevista ella se ve preocupada, triste y nerviosa; al cuestionarla refiere sentirse mal por su reciente situación, ya que platica que al encontrarse en el 4 mes de embarazo se separo de su esposo, razón por la cual comenzó a fumar, dice está deprimida por el hecho de divorciarse y tener que hacerse cargo ella sola de sus 4 hijos.

La paciente refiere estar preocupada por que dice sentirse inútil ya que está muy grande para tener otro hijo y no sabe cómo llevar el rol de madre sin que la gente la vea de mala manera.

EXPLORACIÓN FISICA.

CABEZA.

Cráneo normocefálico. Buena implantación de cabello, hidratado.

Cara, buena implantación de cejas, parpados superiores e inferiores sin alteraciones, fondo de ojo sin alteraciones, esclerótica normal con cornea aparentemente normal, globo ocular normal; iris de color café y con forma redonda. Pupilas responden con buenos reflejos motores, foto motora y consensual. Sin híper pigmentación.

Nariz permeable sin alteraciones.

Presenta cutis graso, boca hidratada con ligera palidez de tegumentos, piezas dentales completas, con ligera acumulación de sarro, y halitosis.

Cuello; integro con buenos movimientos de rotación, extensión y flexión. No presenta ninguna molestia a la palpación ni alguna anomalía en los ganglios linfáticos retroarticulares, suboccipitales, submaxilares y submentonarios. Glándula tiroides sin aumento de tamaño y sin alteración aparente.

TORAX. Anterior.

Normo lineo, buena coloración, adecuada al resto del cuerpo; a la palpación de las mamas presenta salida de calostro, pezón formado y sin anomalías. Ganglios de senos y axilares sin anomalías.

TORAX. Posterior.

A la auscultación; los campos pulmonares se encuentran sin alteraciones ni ruidos anormales. Los ruidos cardiacos son rítmicos y frecuentes sin alguna alteración.

ABDOMEN.

Se observa con vibices, involución uterina por debajo de la cicatriz umbilical útero depreciable, sangrado trasvaginal moderado, loquios hemáticos.

MIEMBROS INFERIORES.

Simétricos, adecuada coloración, pulsos regulares, piel hidratada, sin vello, ligero edema en ambas extremidades sin dolor ni molestias.

PIEL Y ANEXOS.

Hidratada, ligera palidez, con alteración en la pigmentación con vibices, cabello bien implantado, hidratado no quebradizo y delgado.

VALORACIÓN POR NECESIDAD.

OXIGENACIÓN

No padece problemas respiratorios, es fumadora desde hace 5 meses, no presenta problemas para respirar. Narinas permeables con visibilidad de coanas, ciclo inspiratorio y espiratorio sin alteraciones, no hay datos de hipoxia o disnea, tórax simétrico con movimientos coordinados, sin presencia de masas o cambios de coloración.

NUTRICIÓN.

Buenos hábitos de higiene de alimentos. Refiere realizar 3 comidas diarias, no le disgusta ningún alimento ni refiere alergias, durante el embarazo consumió acido fólico y sulfato ferroso. Frecuencia semanal de alimentos: Carne: 2/7, Huevo: 3/7, quesos: 7/7, pescado: 0/7, leche: 7/7, yogurt: 7/7. Verdura: 3/7, fruta: 3/7. Sal: 0/7, azúcar: 0/7, dulces: 0/7, aceite vegetal: cocina, mantequilla: 2/7, manteca: 0/7, chocolate: 0/7. Fritura: 0/7, embutidos: 0/7, enlatados: 0/7, cereal: 3/7, leguminosas: 7/7, arroz: 7/7, # de pan blanco: 7/7, #de pan de dulce: 0/7, galletas: 0/7, tortillas: 7/7, pastas: 0/7. Consume 2 litros de agua simple al día y refresco, de preferencia fríos.

ELIMINACIÓN.

URINARIA: la paciente no refiere ninguna molestia a la micción.

INTESTINAL: La paciente refiere tener problemas para evacuar, abdomen blando depresible, dolor a la palpación, ruidos intestinales disminuidos.

MOVILIDAD.

La paciente se moviliza dentro de su hogar, sin algún hábito de actividad física. Durante su estancia en el hospital, refiere sentir disminución de las fuerza y caminar con molestias, cansancio y mareos al levantarse.

DESCANSO Y SUEÑO.

La paciente refiere dormir 8 horas por la noche sin ningún problema. La paciente no se presenta con alguna alteración aparente referente al descanso y sueño.

VESTIDO.

Refiere elegir su propia ropa, cuenta con ropa adecuada para cada una de las diferentes estaciones del año.

TERMOREGULACIÓN.

La paciente se encuentra con una temperatura de 37 grados, su piel se encuentra al contacto en término medio, sin ninguna coloración anormal o datos de hipertermia o hipotermia.

HIGIENE.

Refiere baño y cambio de opa diaria, lavado de dientes 3 veces al día, realiza lavado de manos antes y después de ir al baño, de comer o preparar los alimentos. Durante su estancia refiere no haberse bañado ni lavado los dientes porque no tiene fuerzas para levantarse.

EVITAR PELIGOS.

Actualmente reside en casa propia hecha de tabique,

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