FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES LABORALES
Enviado por Sonia Elizabeth Quezada Padilla • 20 de Enero de 2019 • Informes • 408 Palabras (2 Páginas) • 1.936 Visitas
- DATOS GENERALES
Nombre del trabajador:______________________________________________________________
Cédula de identidad: ______________________________________ Edad: __________________
Tiempo que lleva laborando en la Institución: __ ______ Ocupación:______________
Experiencia en el cargo: ___________________________________________________ __________
Nombre de la Unidad operativa/ administrativa donde labora:_______________________________
Número de teléfono:________________________________________________________________
Dirección domiciliaria:_______________________________________________________________
- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
Fecha: ___ ___ Hora: ___ _Lugar: __________________________
Qué actividad se encontraba realizando: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (¿Donde sucedió? ¿Cómo sucedió?)
En caso de ser un accidente laboral con exposición a sangre o fluidos corporales potencialmente infecciosos, MARQUE con una X y registre la siguiente información:
FUENTE CONOCIDA FUENTE DESCONOCIDA [pic 1][pic 2]
Si la fuente es conocida, registre los siguientes datos:
NOMBRE DE LA FUENTE | |
CEDULA DE IDENTIDAD | |
TELEFONO | |
DIRECCIÓN | |
FACTORES DE RIESGO |
Fecha del reporte: _____________________________________________________________
...