Reporte accidente de trabajo

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COMISION NACIONAL MIXTA DE SEGURIDAD E HIGIENE

REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

[pic 2]

DELEGACION:

MICHOACÁN

Fecha y hora aviso del accidente:  (0)

20- Diciembre- 2010       14:40 hrs

I D E N T I F I C A C I O N

Unidad o centro de trabajo: (1)

H.G.S.Z No.7

Población:  (2)

La Piedad

Fecha y hora del accidente(3)

20- Diciembre-2010   14:30hrs

Día del accidente   (4)

L

M

M

J

V

S

D

X

No. Accidente:   (5)

11

Departamento o área donde ocurrió:      (6)

Laboratorio

Lugar exacto del accidente:     (7)

Nombre del trabajador accidentado:        (8)

Medina Rueda Gustavo

Domicilio del trabajador:   (9)

Nigromante No. 315

Sexo: (10)

Edad: (11)

36 años

MXX

F

Estado Civil:  (12)

Soltero

Escolaridad:  (13)

No. Afiliación:  (14)

5389 74 0207- 8

Matrícula:  (15)

99170083

Categoría/puesto y jornada:  (16)

Auxiliar de Servicios de Intendencia

Tipo de contratación:  (17)

Base (02)

Adscripción Médica. Unidad y consultorio:  (18)

U.M.F. No.77

Adscripción laboral:  (19)

H.G.S.Z No.7

Turno:  (20)

Matutino

Descansos:   (21)

DOM. Y LUN.

Vacaciones por disfrutar:  (22)  

Antigüedad IMSS:  (23)

10 años 8 qnas. 13 d.

Antigüedad puesto:    (24)  

10 años 8 qnas 13 días

Actividad que realizaba al accidentarse:    (25)

Lavaba laminillas

Persona con mas control:   (26)

Ing. Abarca Villafan Miguel

CONSECUENCIAS

Parte del cuerpo lesionada:    (27)

Palmar izquierda

Naturaleza de la lesión:    (28)

Objeto/equipo/sustancia que causó la lesión:  (29)

Laminilla

Tipo de accidente:            (30)

Distendimiento lumbar

Daño material causado por el accidente:   (31)

Costo estimado $    (32)

Objeto/equipo/sustancia que causó el daño material:   (33)

DESCRIPCIÓN

Secuencia paso a paso del accidente, incluir el nombre, la adscripción laboral y/o domicilio de los testigos oculares:    (34)

El sr. Refiere que se encontraba lavando las laminillas de vidrio, y al colocarlas en la mano izquierda para

tallarlas se pico la mano con una esquina de la laminilla, atravesando el guante y causando una cortadura.

ANÁLISIS

Causas inmediatas, actos y condiciones inseguras que contribuyeron directamente al accidente:             (35)

Actos inseguros:    

Condiciones inseguras:

No hay acto inseguro puesto que estaba usando

No se puede prever ese tipo de accidente pues las

su equipo de trabajo bien.

laminillas cuando están en agua se aprecian rotas y

otras no.

Causas básicas para la existencia de actos y condiciones inseguras.

Describa en forma resumida y a su criterio, las causas que generaron el acto inseguro y/o la condición insegura:   (36):

La conjugación del acto inseguro más el que no se puedan apreciar si están rotas o no, son lo que ocasiono

este accidente.

EVALUACIÓN

Probabilidad de recurrencia:   (37)

Frecuente        Ocasional        Raro[pic 3]

Gravedad potencial del daño:   (38)

Grave        Serio        Leve