Fisiopatologia De La Tos

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Luis Alfonso Sarmiento Chicaiza

Paciente de 60 años, sexo masculino, estado civil casado, raza mestiza, nacido y residente en Ambato, instrucción secundaria, ocupación cerrajero, religión católica, grupo sanguíneo O Rh +, lateralidad diestra.

Dirección: Ambato, Huachi Progreso.

Teléfono: 0986855678

Lugar y fecha de nacimiento: Ambato. 10 de Mayo de 1954

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en el pecho

3.- ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente masculino de 60 años con antecedentes de HTA y Diabetes refiere que desde aproximadamente 4 meses antes, tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante; que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5min, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó que, desde hacía años, ronca y se queda dormido leyendo el periódico.

4.- REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

PREGUNTAS GENERALES:

Que preguntar? Como preguntar?

Dolor Ha tenido algún dolor?

Si

Fiebre Ha tenido calentura?

NO

Astenia Se cansa con facilidad?

SI

Anorexia- apetito Su apetito es normal?

SI

Peso Ha tenido o ganado peso?

SI

APARATOS RESPIRATORIOS Y CIRCULATORIOS

• Respiratorio

Que preguntar? Como preguntar?

1.1 Disnea Tiene dificultad para respirar?

SI

1.2 Cianosis Se ha puesto morado los labios, las uñas?

NO

1.3 Tos Ha tosido?

NO

1.4 Expectoración Ha escupido?

NO

1.5 Hemoptisis Ha escupido con sangre?

NO

• Circulatorio

Que preguntar? Como preguntar?

2.1 Palpitaciones Ha sentido latir su corazón?

Como que se le sale?

NO

2.2 Edema-ascitis Se ha hinchado los pies? Se le ha hinchado la barriga?

UN POCO LAS PANTORRILLAS

2.3 Sincopes y lipotimias Se ha desmayado? Ha perdido el conocimiento?

NO

2.4 Palidez o rubicundez Ha cambiado el color de su piel?

SI

2.5 Dolor de esfuerzo de las piernas Al caminar siente dolor en las piernas?

SI

APARATO DIGESTIVO

• Boca

Que preguntar Como preguntar

Trastornos de la masticación Tiene dificultad para masticar

NO

Secreción salival Es normal la cantidad de saliva

Si

Halitosis Tiene mal aliento

NO

• Esófago

Que preguntar Como preguntar

Disfagia Siente alguna dificultad al paso de los alimentos de la boca al estomago?

NO

Odinofagia Le duele al momento de pasar los alimentos? Le duele al tragar?

NO

Pirosis Siente ardor en el pecho?

SI

Regurgitación

Se les regresan los alimentos a la boca?

NO

• Estomago y duodeno

Que preguntar Como preguntar

Nausea Ha tenido deseos de vomitar?

SI

Vomito Ha vomitado?

SI

Hematemesis Ha vomitado con sangre?

NO

Acidismo Ha tenido la sensación de que esta ácida la boca y por el pecho?

NO

Aerofagia La ha dado deseos de tragar aire o saliva a cada momento

NO

Eructos

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