Formulario de investigacion de incidente CHQE-F-EH&S-0031

FORMULARIO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE CHQE-F-EH&S-0031

Aprobado el: 25/03/2013

Nº Revisión: 4

N° CORRELATIVO:

APROBACIÓN EH&S CHILQUINTA(uso interno)

NOMBRE: Héctor Rodrigo Flores Báez

CARGO: Ingeniero EH&S

FECHA: 17 de Febrero de 2015.

FIRMA:

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Este Informe debe ser confeccionado por el Supervisor directo o su equivalente y validado por la Jefatura y Prevencionista responsable. Este es un documento oficial que podría ser requerido por la Autoridad, debe considerar sólo información y hechos fidedignos. Una vez confeccionado el informe, éste debe ser remitido a la Subgerencia EH&S de Chilquinta que asesora a la empresa o área, para su aprobación.

A. IDENTIFICACION DEL EVENTO

EMPRESA GRUPO Chilquinta Energía S.A RUT 96.813.520-1

EMPRESA CONTRATISTA: Transelectric. E.J.R.L RUT 76.730.600-8

AREA Cambios de Empalmes , Normalizaciones SERVICIO RELACIONADO

FECHA INCIDENTE 05/03/2015 DIA Jueves HORA 17:50 HRS PM

LUGAR EXACTO Calle Zilliruelo n° 390, Valparasio

CIUDAD Valparaíso

SUPERVISOR A CARGO Alonso García.

GRAVEDAD POTENCIAL ALTA: X MEDIA: BAJA:

PROBABILIDAD DE REPETICIÓN DEL INCIDENTE ALTA: MEDIA: X BAJA:

B. TIPO DE INCIDENTE

Clasifique el incidente de acuerdo al daño causado, se deben completar tantos tipos como daños identificados.

• INCIDENTE A PERSONAS

NOMBRE DEL ACCIDENTADO O INVOLUCRADO Hugo Orlando Pozas Bustamante RUT 17.620.070-7

CARGO O FUNCIÓN OPERARIO EDAD 21 AÑOS ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 2 MESES

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 10/12/2014 ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA DEL GRUPO 2 MESES

QUE PROVOCO EL INCIDENTE EXCESO DE CONFIANZA TRABAJO QUE REALIZABA Patrullaje en Terreno

CONDICIÓN MÉDICA SIN INCAPACIDAD

X

CON INCAPACIDAD PARTE DEL CUERPO LESIONADA MUSLO DERECHO

MUERTE

• INCIDENTE A PROPIEDAD

ARTICULO DAÑADO N/A

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO N/A

COSTO ESTIMADO N/A

• INCIDENTE AMBIENTAL

IMPACTO AMBIENTAL SIGNIFICATIVO/NO SIGNIFICATIVO

ALTERACIÓN FLORA N/A

ALTERACIÓN DEL SUELO N/A

ALTERACIÓN ACÚSTICA N/A

ALTERACIÓN ATMOSFÉRICA N/A

ALTERACIÓN CURSOS DE AGUA SUPERFICIAL N/A

ALTERACION A LA COMUNIDAD N/A

HALLAZGO AMBIENTAL N/A

ALTERACION FAUNA TERRESTRE N/A

EQUIPO QUE PROVOCÓ EL IMPACTO: N/A

FALLA QUE PROVOCÓ EL IMPACTO: N/A

• INCIDENTE VEHICULAR

Nº DE VEHÍCULOS INVOLUCRADOS: N/A PATENTES: N/A

DETENIDO N/A EN MOVIMIENTO N/A VELOCIDAD ESTIMADA DE DESPLAZAMIENTO N/A

CONSTANCIA CARABINEROS N/A DETALLE:

SEGUROS COMPROMETIDOS N/A DETALLE COMPAÑÍA:

HUBO VIOLACIÓN A LA LEY DE TRÁNSITO N/A DETALLE:

• CUASI ACCIDENTE

PERSONA QUE INFORMA: N/A

DAÑO PROBABLE: N/A

QUÉ EVITÓ QUE SE TRANSFORMARA EN ACCIDENTE: N/A

C. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

INDIQUE LO SUCEDIDO (Fuente y agente del incidente, lo que estaba haciendo y elementos físicos que intervienen).

El trabajador estaba llenando un informe en la parte trasera del móvil y el perro venia con su dueño y con cadena, y por lo que contó el operador el canino paso por debajo del móvil, este no se percato y le mordió la pierna al nivel superior de la rodilla derecha.

INDIQUE POR QUÉ SUCEDIÓ EL INCIDENTE (Causas, lo que se hizo mal o lo que estaba mal).

POR EXCESO DE CONFIANZA.

INDIQUE COMO SE PODRIA HABER EVITADO EL INCIDENTE.

EL OPERARIO TIENE QUE VER BIEN SUS ALREDEDORES DONDE TRANSITA Y DONDE SE DETIENE EN EL CASO QUE ESTE REALIZANDO ALGUN TIPO DE FUNCION.

INDIQUE LAS MEDIDAS DE CONTROL QUE SU EMPRESA TENÍA, PARA EVITAR ESTE TIPO DE INCIDENTES (Justifique y detalle).

CAPACITACIONES DE PSICOLOGIA CANINA.

PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO EN TERRENO.

CHARLAS DE AUTOCUIDADO.

INDIQUE SI EL TRABAJO SE EFECTUABA CON SUPERVISIÓN (Justifique).

ESTE TRABAJO NO SE REALIZA CON SUPERVISIÓN.

Nombre de testigos que vieron el incidente: N/A

Nombre de personas entrevistadas para

...