Fraude Y Abuso

Fraude y abuso

El fraude, malgasto y abuso en los cuidados de salud afecta a todos. Todos terminamos pagando el precio del fraude, malgasto y abuso. Aunque la mayoría de los miembros y proveedores de salud actúan de manera honesta, hay un pequeño porcentaje de personas que se aprovechan del sistema. De acuerdo a la Asociación Nacional Anti-fraude del Sistema de Salud (NHCAA), cada día se pierden aproximadamente $100 millones en fraude en el sistema de salud.

La Compañía de Seguros SilverScript está comprometida a detectar, corregir y prevenir el fraude, el malgasto y el abuso. La siguiente información es para ayudarle a identificar y reportar cualquier caso sospechado de fraude, malgasto o abuso relacionado con su plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

Definiciones

Fraude - engaño intencional o declaración falsa hecha por una persona a sabiendas que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otra persona.

Malgasto - utilización excesiva de recursos. Uso de más recursos o servicios de los necesarios.

Abuso - actividades que no son cónsonas con las prácticas habituales y que resultan en costos innecesarios al programa Medicare o en el reembolso por servicios médicamente innecesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos en cuidados de salud.

Tipos comunes de fraude, y abuso

Los siguientes son ejemplos de algunos tipos comunes de fraude, malgasto o abuso que pueden encontrarse:

Farmacias:

El fraude en farmacias tiene muchas formas, tales como las ilustradas en los siguientes ejemplos. Una forma en la que nuestros miembros pueden ayudarnos a identificar el fraude es observando los siguientes tipos de fraude para que puedan reportar cualquier actividad inusual o comportamiento considerado fraudulento:

Prácticas inapropiadas de facturación

• Facturación por recetas médicas inexistentes

• Facturación a múltiples pagadores por la misma receta (excepto cuando se requiera para la coordinación de transacciones de beneficios)

• Facturación de medicamentos genéricos cuando se despacha genéricos

• Facturación de servicios no cubiertos

• Facturación de recetas que el beneficiario nunca recoge (es decir, el no revertir reclamaciones que son procesadas cuando se despacha medicamentos que el beneficiario no recoge)

• División de recetas para recibir cuotas adicionales de dispensación

• Aceptar u ofrecer compensaciones indebidas o sobornos

Escasez de medicamentos recetados

• La farmacia despacha menor cantidad de medicamento que la recetada e intencionalmente no le informa al paciente y solicita el pago por la cantidad completa

Errores en el despacho de medicamentos

• La farmacia despacha la cantidad incorrecta de repeticiones indicadas por el médico

Esquemas ilegales de remuneración

• La farmacia ofrece o paga o solicita compensaciones indebidas o sobornos para influenciar a personas para que receten diferentes medicamentos o para inducir a personas a ir a ciertas farmacias

• La farmacia exime el copago para inducir a los miembros a promover su negocio

Miembros:

SilverScript revisa el uso y actividades de los miembros, e investiga comportamiento potencialmente fraudulento para tomar acciones apropiadas. El fraude de miembros puede ocurrir de varias formas. Entre las actividades que constituyen

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