HISTORIA CLÍNICA
Enviado por Yess1215 • 2 de Septiembre de 2014 • 331 Palabras (2 Páginas) • 150 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
I.- ECTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 70 años, en aparente estado de no gravedad en posición decúbito dorsal y con facie senil.
II.- ANAMNESIS:
1. Filiación:
Nombre: N.T.D.
Edad: 82 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza (Test Blanca)
Ocupación: Jubilada (Administradora de empresa de cosméticos)
Grado de instrucción: Superior
Estado Civil: Casada
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: Cutervo - Cajamarca
Lugar de procedencia: Lince
Domicilio: Lince
Fecha de ingreso: 12/08/14
Hora de ingreso: 3 am
Fecha y hora de Historia Clínica: 14/08/14, 11:00 am
2. Enfermedad actual:
Tipo de Anamnesis: Directa
Tiempo de Enfermedad: 03 días
Forma de Inicio: Súbito
Síntomas principales: Dolor precordial, visión borrosa, imposibilidad de hablar, sensación de aumento de la frecuencia cardiaca y dificultad respiratoria.
Relato cronológico y descriptivo:
Paciente mujer de 82 años de edad, diagnosticada de HTA, refiere que hace 3 días cuando se encontraba almorzando presentó dolor precordial tipo quemante de intensidad elevada y de inicio súbito acompañado de visión borrosa y oscura, afasia, mareos, sensación del incremento de la frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria con aumento de la frecuencia y amplitud de las inhalaciones, cefalea y síncope. Luego de esto gracias a la ayuda de sus familiares “apareció” sentada, con la piel fría y confundida. Decide hacer uso de su seguro médico y acude al servicio de Emergencias del Hospital Rebagliati. Adicionalmente la paciente refiere que su tratamiento farmacológico para la HTA hace 30 días aumento las dosis de bisoprolol y captopril por recomendadación de su médico. Nota que ha disminuido su peso por falta de apetito, sed, sueño y orina también han disminuido y refiere sensación de baja térmica en los últimos 30 días.
Médicación recibida durante su enfermedad: Irbesartán, captopril, bisoprolol, paracetamol y amlodipino, levotiroxina
Peso habitual y marcha: Disminución ligera
Funciones
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