Historia Clinica

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Médico Cirujano

Nombre: Flores Jacinto Jonathan

Grupo: 1152

Módulo: Practica Clínica I

Profesores: Sandoval Olvera Federico

Lozano Pérez Fernando Raymundo

Fecha: 2 / septiembre / 2014

Historia Clínica:

Diarrea

Índice.

Caratula…………………………………………………………………………………………… 1

Índice………………………………………………………………………………………………. 2

Historia Clínica Completa desarrollada por el alumno……………………………………….. 3

Resumen Clínico de la historia…………………………………………………………………. 4

Resumen del tema principal motivo de la historia clínica……………………………………. 8

Historia natural de la enfermedad del paciente………………………………………………... 9

Bibliografía……………………………………………………………………………………….. 10

Ficha de identificación

Tipo de interrogatorio: Directo

Nombre: RCRL

Sexo: masculino

Edad: 38 años

Fecha de nacimiento: 4 de octubre de 1976

Lugar de nacimiento: Tlatlauquitepec, Puebla

Nacionalidad: mexicana

Estado civil: casado

Religión: Católica

Domicilio: Andador 2 de Guadalupe Victoria Manzana 1 Lote 3ª, Colonia Santa Lucia delegación Álvaro Obregón, México DF

Teléfono: 54237451

Ocupación: Cocinero

Escolaridad: Secundaria

En caso de emergencia llamar a: Victoria JL (esposa)

Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos del paciente

Medico responsable: Dr. Jonathan Flores Jacinto

Nombre de quien elaboro la historia clínica: (estudiante de primer semestre de la carrera de médico cirujano)

N.- de expediente: 01

Fecha y hora de elaboración: 28/agosto/2014 6:11 am

Antecedentes Heredo-Familiares

Padre: vivo, 78 años, enfermo de un enfisema pulmonar debido a la adicción al cigarrillo, en tratamiento médico mediante inhaladores y suministración de oxigeno.

Madre: viva, 76 años, presenta cuadros de gastritis debido a algunos alimentos, se encuentra en tratamiento médico suministrando omeprazol.

Abuelo materno: Muerto debido a causas naturales

Abuela materna: Muerta debido a un infarto.

Abuela paterna: Muerto debido a una cirrosis dada adicción al alcohol.

Abuela paterna: Muerta debido a causas naturales.

Hermano: de edad mayor, 45 años, presenta obesidad por lo cual se encuentra en tratamiento médico para prevenir la diabetes y otras complicaciones de su cuadro de obesidad.

Cónyuge: con una edad de 38 años presenta un estado óptimo de salud, no se encuentra en tratamiento médico.

Hijos: 2, ambos con un estado de salud optimo ninguno de los dos se encuentra en tratamiento médico

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: Habita en el Distrito Federal, zona urbana, en casa propia. Construida de concreto, yeso, pintura, techo de cemento y piso con azulejo. Cuenta con 2 niveles, la planta de abajo solo cuenta con 2 recamaras y medio baño y la planta de arriba cuenta con baño completo, cocina, sala y una recamara. En general la vivienda cuenta con servicios de internet, televisión de paga, agua potable, drenaje, electricidad, gas. Además se cuenta con 6 ventanas por lo que la ventilación es adecuada. No se detecto algún signo de no higiene en la vivienda.

Hábitos alimenticios:

Come tres veces al día, pero entre esas tres comidas da lugar a refrigerios de muy baja calidad nutricional. En casa su mujer prepara los alimentos cociéndolos por un tiempo apropiado con la higiene adecuada.

Desayuna aproximadamente entre las 9:00 y las 10:00, el cual consiste en unos chilaquiles con pollo, crema y queso, además de un bolillo, pide aproximadamente 2 raciones de chilaquiles.

1er. Refrigerio: El cual consiste en unas galletas que adquiere en una tienda cerca del lugar donde labora.

Comida: Come entre las 14:00 y las 14:30 come en su trabajo, refiere que lo principal que consume es: Tres tacos de guisado, una torta de carne al pastor, y un trozo de pizza, además de un refresco de cola.

2do. Refrigerio: Consume regularmente unas papas fritas con un refresco de cola.

Cena: Su hora de cenar es aproximadamente a las 22:00 y consiste en un café con leche con 2 panes dulces.

Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica

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