Historia Clinica

LA HISTORIA CLÍNICA, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o privado.

¿Qué es un Documento?

Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o permanente, testimonio de un hecho determinado.

La documentación médica, es aquel medio en el que se demuestra la actuación profesional. Revisten dicho carácter: los certificados, las historias clínicas, pedidos e informes de exámenes, recetas e informes periciales. Por su importancia médico-legal, nos referiremos en esta oportunidad a la Historia Clínica.

La Historia Clínica, constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el único elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional.

Es el instrumento, sobre el cual, se realizará durante la etapa probatoria el dictamen pericial. Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales practicados por los expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el juez, con el objeto de determinar la responsabilidad.

El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en el paciente.

Lamentablemente, en un gran número de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que también es indescifrable para otros profesionales.

ETIMOLOGÍA:

El término Historia deriva del latín: historia y éste, del griego: historía = búsqueda, averiguación.

Asimismo, el término Clínica, deriva del griego kliné = cama y éste a su vez de klinó = inclino, es decir, me inclino a averiguar qué le sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clínica)

CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA:

Antes de entrar en el análisis de los aspectos ético - jurídicos de la Historia Clínica, es necesario establecer o definir el concepto de Historia Clínica:

• Concepto Gramatical

Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se añade la palabra clínica, se puede definir como aquella narración y exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.

• Concepto Médico

Se suele aceptar la definición de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva.

“Reseña ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un Diagnóstico exacto de la enfermedad actual”

• Concepto Jurídico

Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia o programada.

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS:

La Historia Clínica debe contener toda la información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de losprofesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos que

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