Historia Clinica
Enviado por • 6 de Septiembre de 2014 • 801 Palabras (4 Páginas) • 172 Visitas
MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellidos:..................................................................................................................................
Nombre:...................................................................................................................................
Edad:............................................
Sexo:............................................
Ocupación:................................................................
Fecha de nacimiento:................................................
Número de Historia Clínica:......................................
Estado civil: .............................................................
DNI:...........................................................................
Nacionalidad:.............................................................
Residencia actual:.....................................................
Residencia anterior:..................................................
Grado de instrucción:................................................
Religión:....................................................................
Fecha de internación:.................................................
MOTIVO DE CONSULTA:....................................................................................................
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: ..............................................................................................................
Forma de inicio: ..........................................................................................................................
Síntomas principales: ..................................................................................................................
RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Fisiológicos:
Apetito:...........................................
Dipsia:.............................................
Diuresis:..........................................
Heces:.............................................
Somnia:..................................................................................................................................
Otros:......................................................................................................................................
2) Alimentación:
Desayuno:...................................................................................................................................
Almuerzo:...................................................................................................................................
Cena:...........................................................................................................................................
3) Hábitos Nocivos:
Alcohol:.............................................Tiempo de consumo...................................................................................
Tabaco:..............................................Tiempo de consumo...................................................................................
Drogas:...............................................Tiempo de consumo.................................................................................
Infusiones.........................................................................
4) Vivienda: Propia: si - no / Unifamiliar: si - no / Multifamiliar: si - no
Material.................................................................................................................................
5) Patológicos:
Eruptivas:...........................................................................................................................
Transfusiones:....................................................................................................................
Hospitalizaciones:..............................................................................................................
Quirúrgicos:.......................................................................................................................
Traumatológicos:...............................................................................................................
Alérgicos:...........................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: .........................Vivos: ......................
Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: .......................
Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:.......................
Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresión General:................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………
INSPECCION GENERAL:
Hábito
Constitucional:.......................................................Marcha:......................................................
Ubicación:..............................................................Actitud:......................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................................
Distribución;................................................................................
pilosa:...........................................................................................
Lesiones:......................................................................................
Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:..........................................................................................................................
CABEZA:
Cráneo y cara:.......................................................................................................................
Cuero cabelludo:...................................................................................................................
Región frontal:......................................................................................................................
Región.nasal:.........................................................................................................................
Región oral............................................................................................................................
Región faríngea:....................................................................................................................
CUELLO:
Inspección:....................................................................
Palpación:..............................................................
Percusión:......................................................................
Auscultación:........................................................
TORAX:
Piel:.......................................................................................................................................
Forma:...................................................................................................................................
Mamas Forma:................................Tamaño:……………………….
Simetría:…………………………..Áreolas:…...........................Pezones:...........................
Maniobras de los pectorales:……………………………………
Piel De naranja:...........................................................................
Retracción....................................................................................
Elevación.....................................................................................
Úlcera..........................................................................................
Observaciones:…………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiración:....................................................................................................................
Tiraje:...........................................................................................................................................
Uso de músculos accesorios:.......................................................................................................
SEMIOLOGÍA: Hemitórax Derecho Hemitórax Izquierdo
Excursión de Bases .............................. .................................
Excursión de Vértices .............................. .................................
Vibraciones Vocales. ............................. .................................
Sonoridad. ............................. .................................
Murmullo Vesicular .............................. .................................
Crepitantes húmedos .............................. .................................
Roncus. ............................. .................................
Sibilancias. ............................. .................................
Soplo Tubario. ............................. .................................
Frote Pleural. ............................. .................................
Otros:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................
R3:................................................................R4:................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:..............................................................
ABDOMEN:
Inspección: simetrico......... elevaciones......................... cicatrices....................................................
Palpación: doloroso a la palpacion superficial ............. en................................................................ doloroso a la palpacion profunda................... en................................................................................
Otros: ..................................................................................................................................................
PELVIS:
EXÁMEN OBSTÉTRICO:
Inspección:......................................................................................................................................
Palpación:........................................................................................................................................
APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:........................
Tacto Vaginal:.................................................................................................................................
Vulva:...............................................................................................................................................
Flujo:.................................................................................................................................................
Sensibilidad:......................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................
Cuello Uterino:.................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:.......................................................................................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:..................................
Conducta:..........................................................................................................................................
Lenguaje:...............................................Pares craneales:...................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodación:.......................................................................
Reflejos osteotendinosos:..................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:............................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:...............................................................................
Romberg:...............................................Taxia:..................................................................................
Dismetría:..............................................Rigidez de nuca:..................................................................
Fondo de ojo:......................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:..........................................................................................................................
Ejes Óseos:......................................Articulaciones:.........................................................................
Miembros:............................................... Trofismo muscular:.......................................................
Extremidades: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
LINFATICOS: .................................................................................................................................
RECTAL:........................................................................................................................................
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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