Historia Clinica

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellidos:..................................................................................................................................

Nombre:...................................................................................................................................

Edad:............................................

Sexo:............................................

Ocupación:................................................................

Fecha de nacimiento:................................................

Número de Historia Clínica:......................................

Estado civil: .............................................................

DNI:...........................................................................

Nacionalidad:.............................................................

Residencia actual:.....................................................

Residencia anterior:..................................................

Grado de instrucción:................................................

Religión:....................................................................

Fecha de internación:.................................................

MOTIVO DE CONSULTA:....................................................................................................

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: ..............................................................................................................

Forma de inicio: ..........................................................................................................................

Síntomas principales: ..................................................................................................................

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Fisiológicos:

Apetito:...........................................

Dipsia:.............................................

Diuresis:..........................................

Heces:.............................................

Somnia:..................................................................................................................................

Otros:......................................................................................................................................

2) Alimentación:

Desayuno:...................................................................................................................................

Almuerzo:...................................................................................................................................

Cena:...........................................................................................................................................

3) Hábitos Nocivos:

Alcohol:.............................................Tiempo de consumo...................................................................................

Tabaco:..............................................Tiempo de consumo...................................................................................

Drogas:...............................................Tiempo de consumo.................................................................................

Infusiones.........................................................................

4) Vivienda: Propia: si - no / Unifamiliar: si - no / Multifamiliar: si - no

Material.................................................................................................................................

5) Patológicos:

Eruptivas:...........................................................................................................................

Transfusiones:....................................................................................................................

Hospitalizaciones:..............................................................................................................

Quirúrgicos:.......................................................................................................................

Traumatológicos:...............................................................................................................

Alérgicos:...........................................................................................................................

Otros:.................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: .........................Vivos: ......................

Fallecidos: ....................................................................................

Causas:..........................................................................................

Hermanos:....................Vivos: .......................

Fallecidos:.....................................................................................

Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:.......................

Fallecidos:....................................................................................

Causas:..........................................................................................

EXAMEN FISICO:

Impresión General:................................................................................................................................

Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................

Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................

Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………

INSPECCION GENERAL:

Hábito

Constitucional:.......................................................Marcha:......................................................

Ubicación:..............................................................Actitud:......................................................

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Aspecto:.......................................................................................

Distribución;................................................................................

pilosa:...........................................................................................

Lesiones:......................................................................................

Faneras:........................................................................................

Tejido Celular Subcutáneo:..........................................................................................................................

CABEZA:

Cráneo y cara:.......................................................................................................................

Cuero cabelludo:...................................................................................................................

Región frontal:......................................................................................................................

Región.nasal:.........................................................................................................................

Región oral............................................................................................................................

Región faríngea:....................................................................................................................

CUELLO:

Inspección:....................................................................

Palpación:..............................................................

Percusión:......................................................................

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