Historia Clinica Nutricion

Información Personal

Nombre del Paciente: ____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Edad:__________________________

Sexo: ____ Estado Civil:___________

Ocupación: ____________ Teléfono: ______________ Contacto: ______________

Domicilio:______________________________________________________________ Actividad Física:___________ Tiempo:________ Días a la Semana:______________

Historia Personal

Antecedentes patológicos: _______________________________________________

Cirugías: _____________________ Alergias: ______________________________

Enfermedades Actuales: ____________________________________________________

Medicamentos: ___________________________________________________________

Tabaquismo:________ Alcoholismo:________________ Drogas:___________

Antecedentes Heredo-Familiares

Diabetes: _____ Hipertensión:_____ Obesidad:______ Cáncer:________

Enfermedades cerebro vasculares: _____ cardio vasculares: ________

Motivo de Consulta:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indicadores Bioquímicos

Datos de Laboratorio: ______________________________________________________

Resultados: ______________________________________________________________

Indicadores Clínicos

Diarrea: ______ Estreñimiento:______ Gastritis:______ Colitis:______ Ulceras:_______

Anticonceptivos: ______________________ Laxantes:__________________________

Presión Arterial: ______________________

Indicadores Dietéticos

Comidas Realizadas al Día: _3___ Colaciones:___3___ Comidas fuera de Casa:__1___

Dietas anteriores: ____no___________________ Resultados: _______0______________

Menú Habitual

Desayuno Comida Cena Colacion

Hora:8:00

Lugar casa Hora: 3:00

Lugar:casa Hora: 9:00

Lugar:casa Hora: casa /donde sea

Lugar:

• 2 huevos,pan tostado,catsuo o salsa.

• Fruta(papaya, pina, toronja)

• Café/jugo(zanahoria)

• Sanwich(2rebanadas de jamon, queso, lechuga, mayonesa,chipotle)

• Pollo con arroz o frijoles, o ensalada

• Pescado con algo.

Casi siempre con postre

• Helado

• Algun chocolatito

• Galleta

• Sándwich

• Atun/salmas

• Ensalada

• Cereal

• 2

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