Historia Clinica Nutrición

HISTORIA CLINICA

(Nutrición)

Fecha:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:

Sexo: Edad: Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Dirección:

Escolaridad:

Ocupación:

Teléfono:

Celular:

DIAGNOSTICO:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Obesidad:

Diabetes Mellitus:

Cáncer:

Hipertensión:

Hipotensión:

Hipocolesterolemia:

Hipertrigliceridemia:

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades quirúrgicas:

Enfermedad de Transmisión sexual:

Accidentes:

Traumatismos:

Convulsiones:

Transfusión de sangre:

Alergias:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Descripción de su Vivienda:

Actividad Física:

Tipo:

Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?:

Consumo de sustancias: Alcohol: Tabaco: Aines:

Frecuencia de uso:

Preparación de los alimentos:

HISTORIAL DIETÉTICO

Comidas que realiza al día:

Come en casa, fuera, cocina económica:

¿Quién prepara sus alimentos?:

¿Realiza colaciones?:

¿Qué alimento es lo que consume? ,

¿A qué hora tiene más hambre?

¿Cómo considera su Apetito?

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses?

¿Por qué?

¿Cuáles son sus Alimentos preferidos?:

¿Qué Alimentos no le agradan?:

¿Hay algún Alimentos que le cause malestar estomacal o alergia?:

¿Toma algún suplemento/complemento alimenticio?

¿Su consumo de alimento varía cuando está triste, nervioso o ansioso?

¿Agrega sal a la comida ya preparada?

¿Qué tipo de Grasa que utiliza?

¿Ha realizado algún plan nutricio?:

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?:

¿Por qué motivo?

Obtuvo los resultados esperados:

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?: ¿Cuáles?:

¿Cuánto es lo que consume de Agua al día? :

¿Qué otro tipo de bebida consume al día?:

FRECUENCIA DE CONSUMO

ALIMENTO 1-2 veces por semana 3-5 veces por semana Diario Nunca 1 vez en quince días

Leche, yogurt

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