Historia Clinica Nutrición

HISTORIA CLINICA

(Nutrición)

Fecha:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre:

Sexo: Edad: Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Dirección:

Escolaridad:

Ocupación:

Teléfono:

Celular:

DIAGNOSTICO:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Obesidad:

Diabetes Mellitus:

Cáncer:

Hipertensión:

Hipotensión:

Hipocolesterolemia:

Hipertrigliceridemia:

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades quirúrgicas:

Enfermedad de Transmisión sexual:

Accidentes:

Traumatismos:

Convulsiones:

Transfusión de sangre:

Alergias:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Descripción de su Vivienda:

Actividad Física:

Tipo:

Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?:

Consumo de sustancias: Alcohol: Tabaco: Aines:

Frecuencia de uso:

Preparación de los alimentos:

HISTORIAL DIETÉTICO

Comidas que realiza al día:

Come en casa, fuera, cocina económica:

¿Quién prepara sus alimentos?:

¿Realiza colaciones?:

¿Qué alimento es lo que consume? ,

¿A qué hora tiene más hambre?

¿Cómo considera su Apetito?

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses?

¿Por qué?

¿Cuáles son sus Alimentos preferidos?:

¿Qué Alimentos no le agradan?:

¿Hay algún Alimentos que le cause malestar estomacal o alergia?:

¿Toma algún suplemento/complemento alimenticio?

¿Su consumo de alimento varía cuando está triste, nervioso o ansioso?

¿Agrega sal a la comida ya preparada?

¿Qué tipo de Grasa que utiliza?

¿Ha realizado algún plan nutricio?:

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?:

¿Por qué motivo?

Obtuvo los resultados esperados:

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?: ¿Cuáles?:

¿Cuánto es lo que consume de Agua al día? :

¿Qué otro tipo de bebida consume al día?:

FRECUENCIA DE CONSUMO

ALIMENTO 1-2 veces por semana 3-5 veces por semana Diario Nunca 1 vez en quince días

Leche, yogurt

Queso

Carne roja

Pollo

Pescado *

Huevos

Carne de puerco

Frijoles, legumbres

Aguacate

Nueces, almendras

Tortillas, pan, cereal

Papas, pasta, arroz

Frutas

Verduras

Margarina, mantequilla

Aceite de cocina

Crema acida, aderezo

Helados

Galletas, pastel

Dulces

Bebidas gaseosas

Café

Te (helado o caliente)

Alcohol

RECORDATORIO DE 24 HORAS

HORA ALIMENTO CONSUMIDO

DESAYUNO

COLACIÓN

COMIDA

COLACIÓN

CENA

• ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Edad que se presentó la Menarca:

Fecha de su Última menstruación:

Gestas:

Partos:

Abortos:

Último parto:

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