HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL EN LÍNEA

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL EN LÍNEA

DATOS PERSONALES

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

OCUPACIÓN:

MOTIVO DE LA CONSULTA:

MODALIDAD (PAQUETE):

CELULAR:

ANTECEDENTES PERSONALES

¿PADECES DE ALGUNA ENFERMEDAD?, ¿CUÁL?  

¿HAS PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD?

¿TE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGÍA?, ¿CUÁL?

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

¿EN TU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMADES COMO DIABETES, HIPERTENSIÓN, INSUFICIENCIA RENAL, CÁNCER, OBESIDAD, ETC.?  

CLÍNICOS

¿ERES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO, MEDICAMENTO O SUSTANCIA?

¿TOMÁS ALGÚN MEDICAMENTO Ó SUPLEMENTO?

¿CADA CUÁNTO ES TU PERÍODO?

DISPOSITIVO O DIU:

TOXÍCOMANIAS

¿TOMAS ALCOHOL?, ¿CON QUÉ FRECUENCIA?

¿FUMAS?, ¿CUÁNTOS CIGARROS A LA SEMANA?

¿REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA?, ¿CUÁL? ¿CUÁNTO TIEMPO?

(SI TIENES UNA RUTINA DE EJERCICIO, DESCRÍBELA).

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

NOTA: ES IMPORTANTE TOMAR LAS MEDICIONES EN AYUNAS Y NO ESTAR EN EL PERÍODO MENSTRUAL.

ESTATURA:

PESO:  

IMC:

CIRCUNFERENCIAS:

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA:  

(EN TODO EL MEDIO DE LA PARTE MÁS DELGADA, JUSTO POR ENCIMA DEL OMBLIGO)

CIRCUNFERENCIA DE CADERA:

(MIDE LA CIRCUNFERENCIA ALREDEDOR DE LAS CADERAS, EN SU PUNTO MÁS PROMINENTE DEL GLÚTEO,  ESTA PARTE ESTARA JUSTO POR ENCIMA DE LA ENTREPIERNA).

CIRCUNFERENCIAS (OPCIONALES):

CIRCUNFERENCIA MEDIA DE BRAZO:

CIRCUNFERENCIA DE PIERNA:

EXPLICACIÓN EN VÍDEO:  https://www.youtube.com/watch?v=u4pvAZGldxg

[pic 1]DATOS DIETÉTICOS:

¿HAZ REALIZADO ANTES PLANES DE ALIMENTACIÓN? ¿TE HAN FUNCIONADO?

¿CUÁNTAS COMIDAS Y COLACIONES  REALIZAS AL DÍA?

¿CUÁLES ALIMENTOS TE GUSTA CONSUMIR DIARIAMENTE?

¿CUÁNTOS LITROS DE AGUA CONSUMES AL DÍA?

¿QUÉ ALIMENTOS NO TE GUSTA CONSUMIR O TE CAUSAN MALESTAR?

¿CONSUMES BEBIDAS AZUCARADAS (JUGOS, AGUA DE SABOR, REFRESCOS)?, ¿CON QUÉ FRECUENCIA?

DESCRIBE TODO LO QUE CONSUMES DURANTE TODO UN DÍA, DESDE QUE TE LEVANTAS HASTA QUE TE VAS A DORMIR. ESPECIFICA HORARIOS Y CANTIDADES LO MÁS EXACTAS POSIBLES.

*NO TIENE QUE SER DÍA FESTIVO O FIN DE SEMANA.

EJEMPLO:

“DESAYUNO: 2 HUEVOS COCIDOS CON 1 CDA DE ACEITE, ACOMPAÑADOS DE 2 TORTILLAS DE MAÍZ Y 1 TZA DE PAPAYA PICADA”.

¿CUÁNTAS COMIDAS FUERTES Y COLACIONES AL DÍA TE GUSTARÍA TENER EN TU PLAN?

¿QUÉ ALIMENTOS TE GUSTARÍA TENER EN TU PLAN DE ALIMENTACIÓN? SER ESPECÍFICO.

¿CUÁLES SON LOS ALIMENTOS QUE CONSUMES CON MAYOR FRECUENCIA A LA SEMANA?

¿CUÁNTA DISPONIBILIDAD TIENES PARA PREPARAR TUS ALIMENTOS?

¿CUÁNTOS DÍAS A LA SEMANA PODRÍAS REALIZAR  ACTIVIDAD FÍSICA?  

¿DÓNDE REALIZARÍAS TU ACTIVIDAD FÍSICA? (GYM O CASA)

ADJUNTAR ESTUDIOS CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS RECIENTES. *OPCIONAL

[pic 2]

Licenciada en Nutrición Yazmín Abarca Ramos

Universidad Autónoma del Estado de Morelos

Cédula Profesional: 11984361

...