IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de la Gestión

2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

2.1 Número de Cédula / Pasaporte 21000108636 2.2 Apellidos y Nombres Completos CANTICUZ MARCIA MARISOL 2.3 Nacionalidad ECUATROIANO

2.4 Estado Civil Soltero Casado Viudo Divorciado X Unión de hecho

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

3.1 Ciudad LAGO AGRIO 3.2 Dirección Domiciliaria BARRIO BRISAS DEL AGUARICO

3.3 Teléfono del Domicilio 0985933662 3.4 Correo Electrónico (opcional)

4. IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Número de Cédula / Pasaporte 4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cónyuge o Conviviente

4.3 Actividad Económica SI NO 4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.5 Separación de Bienes SI NO 4.6 Liquidación de Sociedad Conyugal SI NO

5. DATOS INSTITUCIONALES

NOMBRE INSTITUCIÓN

CARGO / FUNCIÓN PERÍODO

PROVINCIA

CIUDAD

DESDE(año-mes-día) HASTA(año-mes-día)

PATRONATO MUNICIPAL COCINERA 2013-03-15 2013-12-31 SUCUMBIOS LAGO AGRIO

6. INFORMACIÓN PATRIMONIAL

6.1 ACTIVOS

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.

Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningún caso el valor del bien puede ser menor al avalúo comercial municipal. Si se trata de derechos y

Acciones, el valor será equivalente al porcentaje de participación.

Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el número o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN (Referencia A) UBICACIÓN FECHA

Nª DE PREDIO

(Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD

(Referencia B)

PAÍS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIÓN ADQUISICIÓN (año-mes-día) INSCRIPCIÓN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD (año-mes-día)

TERRENO ECUADOR SUCUMBIOS LAGO AGRIO BARRIO BRISAS DEL AGUARICO 1995-06-20 1998-06-26 00 20000.00

SUBTOTAL USD 20000.00

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (C) TIPO DE VEHÍCULO: automóvil, camioneta, camión, etc.

Referencia (D) NÚMERO DE PLACA: en caso de que el vehículo no esté matriculado, deberá ingresar el número de chasis.

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehículos el valor no será inferior al de la matrícula)

6.1.2.1 VEHÍCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

TIPO

(Referencia C)

IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO

VALOR DEL BIEN USD

(Referencia E) TIPO DE BIEN VALOR DEL BIEN USD

(Referencia E)

NÚMERO DE PLACA O MATRÍCULA (Referencia D) MODELO

(Año de fabricación) MARCA 1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES

2. MENAJE DE CASA 3000.00

3. EQUIPO DE OFICINA

4. SEMOVIENTES

5. INVENTARIOS / MERCADERÍAS

6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD 0.00 SUBTOTAL USD 3000.00

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS Todos los valores se reportarán en dólares. Si los valores en la cuenta o en efectivo están en otra moneda, se deberá realizar la

valoración al tipo de cambio a la fecha.

PAÍS DONDE SE LOCALIZA

EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA

(ahorros

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