INTRODUCCIÓN FRACTURAS DIAFISIARIAS

INTRODUCCIÓN. 

     La pérdida de la solución de continuidad de la sustancia ósea, término que identifica la fractura, abarca todas las roturas óseas que van desde la rotura en múltiples fragmentos (fracturas multifragmentarias o conminutas) hasta fracturas no desplazadas, de trazo prácticamente microscópicas. Según la zona afectada, las fracturas pueden ser diafisiarias, metafisiarias o epifisiarias. Estas últimas, a su vez, pueden ser articulares o extra articulares según que afecten o no la superficie articular.

     El rápido desarrollo económico e industrial de las últimas dos décadas, así como el alto índice de accidentes de tránsito y hechos violentos han incrementado exponencialmente la frecuencia de traumatismos de los miembros inferiores, aumentado el número de pacientes que consultan por esta causa, de allí se genera la importancia de realizar investigaciones en este campo para lograr el tratamiento eficaz con menor numero de días de hospitalización porque existe un gran volumen de pacientes que consultan por fracturas.

     Entre las fracturas más importantes de los miembros inferiores se encuentran las diafisiarias de tibia que son unas de las más frecuentes en la práctica ortopédica diaria. Su alta incidencia no es casual y responde solo a razones anatómicas: localización de la tibia en extremidades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de partes blandas (1) 

     Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (2)

     Debido a la posición y altura que ocupa la tibia dentro del esqueleto óseo, tiene mayor posibilidad de recibir un traumatismo directo a nivel de la diáfisis. Esto se debe al gran brazo de palanca producido durante la cinética del accidente que presenta todo el cuerpo cuando este se encuentra en movimiento y se somete a desaceleración brusca; esfuerzos de torsión, flexión o cizallamiento que repercuten predominantemente en la tibia (3)

     Aunque la fractura resulta, predominantemente por un trauma directo, existen otras circunstancias que pueden desencadenar fuerzas torsionales y condicionar la fractura de tibia por ejemplo en pacientes osteopénicos o aquellos con alguna alteración del metabolismo óseo(4)

     Por otra parte el aporte vascular tan precario y la delgada cobertura de partes blandas que posee la tibia hacen más difícil y complicado el manejo de la fractura. En la fractura de la diáfisis de la tibia hay diversas posibilidades de manejo, dependiendo de los factores que estén presentes durante la lesión como son el estado general del paciente, el tipo y personalidad de la fractura así como el mecanismo de lesión y las lesiones asociadas entre otras.(5)

     Se pueden englobar en dos grandes grupos los diferentes tratamientos: el método conservador (colocación de yeso, férula o brace), y tratamiento quirúrgico. Es importante señalar que una elección inadecuada del tratamiento puede llevar a complicaciones tardías de las fractura de la diáfisis de tibia debido a malas condiciones mecánicas que progresan hacia un retardo en la consolidación, seudoartrosis y falla del implante requiriéndose después intervenciones quirúrgicas hasta en un 20% de los casos. (6)

     Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura, explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. (7)

     Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal; hay otros, también con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. (8)

     En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico, no quirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. Métodos no agresivos, usados en forma simple o complementada con técnicas de tracción, empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización, con una técnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayoría de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. (9)

     Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga; sin duda que de todas ellas, la más temible por sus consecuencias es la infección. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo, se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito, reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico, permitiendo una reducción anatómica y estable, una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. (10)

     En la literatura, se observan diversas posturas entre estos dos tratamientos, Fpicek realizo un estudio comparando diversos métodos de tratamiento en fracturas expuestas de tibia en 26casos, trato 5 con placa DCP, 7 con fijación externa y 14 con clavo intramedular y reporto (7.6%) casos de infección y 1 caso de seudoartrosis  (11)

     Por su parte BELTSIOS; P STAVLAS y COLS. Reportaron un estudio con el uso de fijador externo con tratamiento definitivo en fractura de tibia Incluyo 143 fracturas de 135 pacientes, 90 fracturas expuestas Gustilo II  o III 19 fracturas serradas con síndrome compartamental, 18fracturas cerradas en pacientes politraumatizados y 16 paciente con fractura serrada y lesión de partes blandas; consolidaron 121 fractura, con un porcentaje de 84,61% . (12)

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