Informes De Enfermería

INFORMES DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS:

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermería, en la atención al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud.

Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermería.

TIPOS DE INFORMES DE ENFERMERÍA

 Ingreso

 Evolución.

 Egreso.

 Transferencia.

INFORME DE INGRESO

Es una forma de comunicación verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.

Forma parte de la Historia clínica del paciente, usuario o cliente.

OBJETIVOS.

Registrar datos clínicos significativos que brinden información completa.

Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.

Proporcionar continuidad en la atención de enfermería.

VENTAJAS.

Mejora la calidad científico-técnica de la profesión.

Aumenta la satisfacción del paciente/familia.

Mejora la coordinación de los profesionales en la atención.

Reduce costos a la institución y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.

CARACTERÍSTICAS.

ASIGNACIÓN TEMPORAL:

Fecha y hora del registro.

Debe seguir las normas de la institución:

Por ejemplo: control de presión arterial, deberá registrarse cada vez que se lo realice.

No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.

CONFIDENCIALIDAD:

La historia de salud está protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente.

Un paciente puede autorizar, para que laH.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trámite legal.

EXACTITUD:

Ortografía correcta.

Cuando la enfermera comete un error de anotación en la gráfica, debe tacharlo con una raya, escribiendo encima error, con las iniciales o el nombre de la persona. Si aparece un espacio en un escrito, se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse información adicional.

SECUENCIA:

Es importante documentar en el orden que se produce:

Ejemplo:

Primero la valoración.

Luego las intervenciones.

COMPLETO:

Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería.

Los datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud.

EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR:

Se deben utilizar sólo abreviaturas, símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.

BREVEDAD:

Deben ser tan breves como completos.

Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.

Cada idea o frase debe terminar con un punto.

INFORME DE INGRESO

Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

Consta de:

Datos de identificación.

Anamnesis de enfermería.

Valoración completa y exhaustiva del paciente.

Identificación de problemas.

INFORMES DE EVOLUCIÓN

Es una anotación cronológica que registra los datos secuencialmente.

Consiste en notas escritas que comprende:

Cuidado habitual.

Las observaciones normales.

Los problemas del paciente.

Ejemplo:

10H00: Disminución del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares, con roncus en el LII. No utiliza la espirometría de incentivación (EI). Afirma “no estar seguro de cómo se utiliza” Temperatura de 37.5°C. Se le enseña a utilizar la EI. Se comenta la importancia de la respiración profunda y la tos tras la cirugía.

Se administra analgesia para el dolor abdominal. Clasificado como 5/10. Tras el alivio del dolor (1/10 puede demostrar el uso correcto de la espirometría de incentivación.

.____ S. Moreno. Enf.

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