INFORMER ENFERMERIA

INTRODUCCION:

El proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases del proceso están relacionadas entre sí y que se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.

El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario.

OBJETIVOS

General:

• Proporcionar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperación de su estado de salud, involucrando a la familia.

Específicos:

• Establecer una relación de empatía y comunicación con el paciente.

• Identificar el medio físico, psicológico y social; en el que se desenvuelve el paciente.

• Permitir la adopción de nuevas conductas que le ayuden a la paciente a mantener su propio bienestar.

VALORACION:

DATOS PERSONALES

NOMBRE: Fidelino Noriega Choc.

Dirección: Barrio Puente el Guardia, Uspantán, Quiché.

Fecha de nacimiento: 19/10/1998

Lugar: Barrio Puente el Guardia, Uspantán, Quiché.

Edad: 16 años.

Estado civil: Soltero.

Ocupación: Estudiante

.Nombre de la madre: Irene Choc.

Nombre del padre: Gregorio Noriega.

Servicio: Trauma de Hombres.

Religión: Evangélico.

Etnia: Ladina.

Idioma: Español.

No. de Expediente: 15921-14

Fecha de Ingreso: 29/10/2014.

Hora: 16:25 pm.

Motivo de la consulta: Absceso en pierna derecha.

OBSERVACION

Se observa paciente en su unidad consciente, orientado en tiempo y espacio, con sello heparina en miembro superior derecho, paciente con apariencia triste, desanimado, se observa en sus ojos tristeza por no poder ver a sus familiares, tolera su dieta, paciente se observa que es callado, no quiere hablar, le da pena, no mira a las personas, cuando lo van a ver o le hablan se tapa la cara con el pocho, al administrar medicamento y realizarle curaciones se observan gestos de dolor, paciente se moviliza únicamente con andandor ya que no puede apoyar la pierna completamente en el suelo paciente de tez clara, cabello liso, corto, color negro, ojos color cafés claros, con piel velluda, abdomen simétrico, con una estatura muy alta, durante horas de visita no lo llegaban a visitar, se observa que las vías periféricas ya no las tiene permeables.

ENTREVISTA

Paciente refiere vivir en un cantón llamado Barrio Puente el Guardia, del municipio de Uspantán, en una humilde vivienda de adobe repellada, vive con sus papás y sus tres hermanos, quienes se hacen cargo de él, refiere que desde pequeño le gustaba compartir con su familia, pero que ahora por motivos de que sus hermanos trabajan, y no viven en el mismo municipio, me da tristeza ya no compartir con ellos como lo hacían antes, comenta que esta triste porque lleva más de diez días que no ha visto a su mama y que su papa y hermano lo vienen a ver cada dos o tres días (esto sí es posible), comenta que le gusta jugar futbol pero que desde que se lastimo no ha podido jugar, dice que termino este año tercero básico y que está emocionado por seguir su carrera, duerme bien. Refiere que hace tres meses se lesiono la pierna en parte de tibia y peroné pero no le puso importancia, al cabo de un tiempo la parte donde fue el golpe se le edematizo y le salía materia, por lo cual fue al Centro de Atención Permanente de Uspantán, el cual lo trasladan para el Hospital Regional de Quiché, ya en el hospital ingresa a consulta externa y el Dr. Ordena que lo ingresen a trauma de hombres con el Dx de absceso en pierna derecha, comenta que lo tiene que operar para que pueda caminar nuevamente, el día 5/11 lo operan y queda con un Dx de lavado y desbridamiento, refiere que le duele mucho el pie cuando está en movimiento (ambulatorio).

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD

ANAMNESIS:

CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:

Lesión en la pierna a cabo de un tiempo la parte donde fue el golpe se le edematizo y le salía materia.

HISTORIA DEL PADECIMIENTO:

Paciente ingresa a consulta externa un absceso en pierna derecha, Dr. Ordena que sea trasladado a traumatología el 29/10/14.

PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente refiere vivir en un cantón llamado Barrio Puente el Guardia, del municipio de Uspantán, en una humilde vivienda de adobe repellada, vive con sus papás y sus tres hermanos.

DIETA QUE REGULARMENTE CONSUME:

Desayuno: Cereal, frijoles, huevos, tortilla y atol.

Almuerzo: Arroz, caldo, sopas, a veces con tortillas o con tamales de masa.

Cena: Café y pan, frijoles, huevos y tortillas.

DIA TÍPICO:

Se levanta a las 7:30 solo se levanta se lava la cara, desayuna y cuando estaba estudiando se iba a estudiar, pero ahora se levanta se pone a ver televisión, a las 9:00 sale a jugar con sus amigos, llega a casa solamente a almorzar, después vuelve a salir con sus amigos y van a jugar, llega a las 15:00 se acuesta a descansar, se levanta a cenar a las 7:30 y se queda viendo televisión en su cuarto hasta las 23:00.

ANTECEDENTES PERSONALES

Refiere no haber padecido de nada hasta el momento solamente han sido enfermedades comunes ni de ninguna cirugía.

INMUNIZACIONES:

El paciente refiere que el esta inmunizado y que cuenta con todas las vacunas de la infancia.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

• Fiebre

• Diarrea

• Resfriado común

• Dolor de estomago

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Paciente refiere que su familia no ha padecido ninguna enfermedad incurable, más bien solo ha padecido de enfermedades comunes.

REVISION DE SISTEMAS.

Sistema Tegumentario: con algunas lesiones en distintos puntos, en el miembro inferior derecho una lesión con absceso.

Sistema Cardiovascular: El corazón se escuchó sin ninguna anormalidad.

Sistema Gastrointestinal: estado normal.

Sistema Músculo-esquelético: paciente al movilizarse tiene dificultad, por el edema y absceso del miembro inferior, necesita de ayuda de los andadores.

Sistema Respiratorio: los pulmones se escuchan sin ruidos anormales, estado normal y al tomar la frecuencia respiratoria se encuentra en 22 por minuto.

• EXAMEN FISICO

PESO: 120 lbs.

TALLA: 1.65 cm

• SIGNOS VITALES:

Temperatura: 36.7 OC

Respiraciones: 22 por minuto

Pulso: 70 por minuto

P/A: 110/60 mg/h

• EXAMEN FÍSICO POR ÁREAS

Piel: Piel clara, deshidratada.

Cabeza: Simétrica, sin lesiones ni dolor a la palpación, con bastante cuero cabelludo, de color castaño obscuro, forma redondeada.

Ojos: Cejas y pestañas con buena implantación, pupilas dilatadas, y reactivas a la luz, palidez y visión adecuada.

Oídos: Alineadas, tamaño normal, sin secreciones, con buena higiene.

Nariz Y Senos Paranasales: Permeables. No presenta dolor, ni inflamación, mucosa clara.

Boca Y Faringe: Mucosa bucal rosada, piezas dentales completas, buena higiene, lengua color rosada.

Cuello: Sin inflamación de ganglios ni amígdalas, sin presencia de masas, tamaño normal, sin lesiones y con buena higiene.

Torax Y Pulmones: Caja torácica sin alteraciones, simetría de los miembros, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Expansión pulmonar normal. Respiraciones de 22 por minuto, en tórax no presenta lesiones ni fracturas.

Axilas: Se observa con buena higiene, sin presencia de lesiones.

Corazón: 92 latidos por minuto, frecuencia rítmica, sin presencia de soplos.

Abdomen: Redondeado, sin cicatrices, se auscultan ruidos intestinales normales.

Genitales: Refirió que sus genitales están limpios porque se baña diario, recto también limpio.

Brazos Y Piernas: Extremidades superiores simétricas, dedos de tamaño normal, extremidades inferiores simétricas, pies planos, dedos rectos con algunas cicatrices, buena higiene, con dolor al palpar solamente el miembro inferior derecho en la parte donde se encuentra la lesión, dedos completos en extremidades superiores e inferiores.

Sistema Musculo Esquelético: Buena movilidad a pesar de falta de fuerza, sin rigidez en articulaciones, columna correctamente alineado.

Examen Neurológico: Consiente, con buen equilibrio.

Estado Mental: Estado normal, comportamiento orientado, se comunica bien con las personas a su alrededor, comprende órdenes y colabora.

CONSULTA DE

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