Inmunodeficiencias

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

Las inmunodeficiencias pueden ser primarias o secundarias. La inmunodeficiencia primaria se clasifica en cuatro grupos principales dependiendo de qué componente del sistema inmunitario sea deficiente: las células B, las células T, las células fagocíticas o el complemento. (En el cap. 146 se da una visión general de los componentes del sistema inmunitario.) Se han descrito unas 70inmunodeficiencias primarias y puede existir una importante heterogeneidad dentro de cada trastorno. En la tabla 147-2 se muestra una clasificación de las deficiencias primarias (se excluyen las variantes inusuales).

Los defectos de células T comprenden varios trastornos con defectos asociados de la célula B (anticuerpos), lo que es comprensible debido a que las células T y B se originan de una célula primordial primitiva común y a que las células T influyen en la función de las células B. Las enfermedades fagocíticas comprenden trastornos en los que el defecto primario afecta al movimiento celular (quimiotaxis) y trastornos en los que el defecto primario está en la actividad microbicida.

En las inmunodeficiencias primarias predominan los defectos de célula B o de los anticuerpos; puede aparecer un déficit selectivo de IgA (habitualmente asintomático) en 1/4000 personas. Excluyendo el déficit de IgA asintomático, los defectos de célula B son responsables del 50% de las inmunodeficiencias primarias; los déficit de célula T de alrededor del 30%; los déficit fagocíticos del 18%, y los déficit del complemento del 2%. La incidencia global de inmunodeficiencia primaria sintomática se calcula en 1/10.000; en Estados Unidos se producen alrededor de 400 casos nuevos cada año. Dado que muchas inmunodeficiencias primarias son hereditarias o congénitas, aparecen inicialmente en lactantes y niños; alrededor del 80% de los afectados tienen menos de 20 años y, debido a la herencia ligada al X de muchos síndromes, el 70% aparece en varones.

La inmunodeficiencia secundaria es un deterioro del sistema inmunitario debido a una enfermedad en una persona previamente normal. La alteración a menudo es reversible si el trastorno o enfermedad subyacente se resuelve. Las inmunodeficiencias secundarias son mucho más frecuentes que las inmunodeficiencias primarias y aparecen en muchos pacientes hospitalizados. Casi todas las enfermedades graves prolongadas interfieren con el sistema inmunitario en algún grado. En la tabla 147-3 se muestra una clasificación de las inmunodeficiencias secundarias.

Etiología

La inmunodeficiencia no tiene una causa común, aunque a menudo está implicado un solo defecto genético. El defecto puede provocar la falta de una enzima (p. ej., un déficit de adenosina desaminasa), una proteína (p. ej., déficit de las proteínas de los componentes del complemento) o una detención del desarrollo en una fase diferencial específica (p. ej., detención en la célula pre-B en la agammaglobulinemia ligada al X). En muchas de las inmunodeficiencias primarias se han identificado las localizaciones cromosómicas de los genes defectuosos. En ciertas enfermedades puede haber causas intrauterinas (p. ej., alcoholismo materno en algunos casos de anomalía de DiGeorge); en otros puede estar implicada la ingestión de fármacos (p. ej., difenilhidantoína en el déficit de IgA). La anomalía biológica exacta en la mayor parte de las enfermedades se desconoce.

Síntomas y signos

La mayoría de las manifestaciones de la inmunodeficiencia se producen por infecciones frecuentes, que habitualmente comienzan como infecciones respiratorias recidivantes. (Sin embargo, muchos lactantes normales desde el punto de vista inmunológico tienen de seis a ocho infecciones respiratorias al año, sobre todo cuando se exponen a hermanos mayores o a otros niños.) Además, la mayoría de los pacientes inmunodeficientes sufren finalmente una o más infecciones bacterianas que persisten, recurren o provocan complicaciones; por ejemplo, a episodios repetidos de dolor faríngeo o IRA les siguen sinusitis, otitis crónica y bronquitis. La bronquitis puede progresar a neumonía, bronquiectasias y insuficiencia respiratoria, la causa más frecuente de muerte. Pueden producirse infecciones por microorganismos oportunistas (p. ej., Pneumocystis carinii o citomegalovirus), sobre todo en pacientes con déficit de células T.

También son frecuentes las infecciones de la piel y las mucosas. Un muguet resistente puede ser el primer signo de una inmunodeficiencia de células T. También se observan úlceras orales y periodontitis, sobre todo en el déficit de granulocitos. En muchos adultos con déficit de anticuerpos aparece conjuntivitis. Son frecuentes el pioderma, las verrugas intensas, la alopecia, el eccema y las telangiectasias.

Los síntomas frecuentes son la diarrea, la malabsorción y el retraso del crecimiento. La diarrea no suele ser infecciosa, pero puede asociarse con Giardia lamblia, rotavirus, citomegalovirus o Cryptosporidium. En algunos pacientes, la diarrea puede ser exudativa con pérdida de proteínas séricas y linfocitos.

Manifestaciones menos frecuentes de la inmunodeficiencia son las alteraciones hematológicas (anemia hemolítica autoinmunitaria, leucopenia, trombocitopenia), los fenómenos autoinmunitarios (vasculitis, artritis, endocrinopatías) y los problemas del SNC (p. ej., encefalitis crónica, desarrollo lento, convulsiones).

Diagnóstico

Deben obtenerse los antecedentes familiares. Si hay antecedentes de muerte precoz, enfermedad similar, enfermedad autoinmunitaria, alergia, neoplasia maligna precoz o cosanguineidad, un árbol genealógico ayudará a identificar un patrón hereditario. Debe observarse el antecedente de reacciones adversas a las vacunas o a las infecciones virales, así como las cirugías previas (p. ej., esplenectomía, amigdalectomía, adenoidectomía); la radioterapia en el timo o la nasofaringe, y los tratamientos previos con antibióticos e inmunoglobulinas (IG) y su aparente beneficio clínico.

El tipo de infección puede sugerir la naturaleza de la inmunodeficiencia. En las inmunodeficiencias de anticuerpos (células B) se producen infecciones por los microorganismos grampositivos más importantes (neumococos, estreptococos). En las inmunodeficiencias celulares (célula T) son frecuentes las infecciones graves por virus, hongos y otros microorganismos oportunistas. En los déficit de fagocitos son frecuentes las infecciones recurrentes por estafilococos y gramnegativos. La infección recurrente por Neisseria es característica en los pacientes con diferentes déficit de componentes del complemento. Ciertas infecciones oportunistas (p. ej., P. carinii, Cryptosporidium o Toxoplasma) pueden aparecer en diferentes tipos de inmunodeficiencia.

La edad de comienzo también puede ayudar en el diagnóstico; los lactantes de menos de 6 meses suelen tener un defecto de células T. Sin embargo, el inicio de la enfermedad alrededor de los 6 meses de edad, cuando han desaparecido los anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacentaria, sugiere un déficit congénito de anticuerpos.

En la exploración física, los pacientes con inmunodeficiencias a menudo tienen aspecto de padecer una enfermedad crónica, con palidez, malestar general, malnutrición y un abdomen distendido. En la piel pueden aparecer erupciones maculares, vesículas, pioderma, eccema, petequias, alopecia o telangiectasias. La conjuntivitis es frecuente sobre todo en los adultos. Es típica la ausencia de ganglios linfáticos cervicales y de tejido adenoideo y amigdalar en la inmunodeficiencia de células T o B, a pesar del antecedente de infecciones faríngeas recurrentes. Esto puede confirmarse mediante una radiografía lateral de la faringe, que puede mostrar la ausencia de tejido adenoideo. En ocasiones, los ganglios linfáticos están aumentados de tamaño y supuran. Los tímpanos a menudo muestran cicatrices y están perforados. Los orificios nasales pueden estar escoriados y con costras, lo que indica una secreción nasal purulenta. Puede haber goteo posnasal y una disminución de reflejo nauseoso. A menudo hay tos crónica. A menudo hay también crepitantes, especialmente en adultos con inmunodeficiencia. El hígado y el bazo están con frecuencia aumentados de tamaño. La masa muscular y los depósitos de grasa en las nalgas están reducidos. En los lactantes puede haber excoriaciones alrededor del ano debido a la diarrea crónica. La exploración neurológica puede revelar un retraso en el desarrollo o ataxia.

Una constelación característica de hallazgos permite un diagnóstico clínico provisional en diferentes síndromes por inmunodeficiencia: los recién nacidos con anomalía de DiGeorge que tienen infecciones, tetania, una cara peculiar y cardiopatía congénita; los niños con síndrome de Wiskott-Aldrich que tienen infecciones piogénicas, eccema y manifestaciones hemorrágicas; niños con ataxia-telangiectasia que tienen infecciones sinopulmonares recurrentes, ataxia y telangiectasia, y niñas pelirrojas con la variante de Job del síndrome de hiper-IgE que tienen la piel blanca, eccema e infecciones estafilocócicas recurrentes. Estos trastornos se exponen con mayor profundidad más adelante y en la tabla 147-4.

Pruebas de laboratorio

En todos los casos de inmunodeficiencia son necesarias pruebas seleccionadas para confirmar o establecer el diagnóstico; a menudo son necesarias pruebas avanzadas para subclasificar el trastorno y prescribir un tratamiento racional (v. tabla 147-5). Pueden realizarse pruebas de detección selectiva en la mayor parte de las consultas y hospitales, y pruebas avanzadas en la mayor parte de los hospitales grandes, pero las pruebas especializadas están disponibles

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