MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ATENCIÓN SINIESTROS SOAT

MANUAL   DE   PROCEDIMIENTOS

 ATENCIÓN  SINIESTROS  SOAT

AUDITOR  MÉDICO

1.- Concepto.-

La auditoría médica es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo del acto médico realizado por un profesional médico, sobre la base de los datos suministrados por la Historia Clínica con fines específicos  de evaluación de la calidad, evaluación continua, corrección de errores, valuación y optimización de costos, medición de participación y responsabilidad profesional, para fines de peritaje médico legal de carácter preventivo y correctivo, con el fin de emitir un  dictamen, informe o certificación independiente referente al acto médico y a la gestión de calidad de los servicios de salud. Es un acto   propositivo, educativo y no punitivo, procurando que los pacientes reciban la mejor atención médica posible.

PERFIL DEL AUDITOR  MÉDICO

1.- Formación  Profesional Médico

2.- Formación en postgrado  Gestión de Calidad y Auditoria Médica (deseable).

3.- Formación en Administración de Salud o Salud Pública (deseable).

3.- Experiencia profesional  no menor a 8 años.

4.- Experiencia  en seguros delegados y seguros de accidentes personales.

5.- Responsabilidad

6.- Capacidad de análisis y síntesis.

7.- Ética

8.- Imparcialidad

9.- Sujeción estricta a códigos, normas y leyes

10.- Confidencialidad

11.- Prudencia

12.-Amabilidad

13.- Disposición  de trabajo en equipo

REQUISITOS

1.- Tener Título de profesional  médico.

2.- Haber realizado cursos de capacitación en Administración de Salud o Salud Pública.

3.- Experiencia profesional de 8 años.

4.- No tener resolución ejecutoriada de responsabilidad ejecutiva o administrativa ni sentencia civil o penal.

5.- No tener pliego de cargo ejecutoriado.

PRINCIPIOS ÉTICOS

El auditor médico  en la interacción del individuo, en la institución de salud y sociedad deberá tener claros los siguientes principios:

Integridad.

En su ejercicio profesional se espera que actúe íntegramente, esto es con rectitud, honestidad y sinceridad.

Objetividad.

Consiste en ser imparcial en sus actuaciones y analizar sin perjuicios los diferentes aspectos objeto de su trabajo.

 Independencia.

Debe tener y desarrollar independencia mental.

Responsabilidad.

Es un principio elemental de ética que está implícito en todas las actuaciones del auditor, lo que permite que sus actuaciones sean confiables.

Confidencialidad

Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor médico con las fuentes de información, por lo cual es necesaria la reserva profesional.

Competencia profesional

El auditor médico sólo debe comprometerse a realizar trabajos que estén en el campo de su capacidad e idoneidad. Deberá recurrir a otros profesionales en aquellos campos que no sean de su competencia.

Normas técnicas.

El auditor deberá cumplir su trabajo profesional de acuerdo con normas técnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. Su trabajo es objetivo y debe contar con instrumentos y documentación que valide su actuación.

Respeto con los colegas.

Consiste en no afectar negativamente la honra y fama de sus colegas con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.

Conducta ética.

El auditor médico debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesión; procediendo en todo momento de acuerdo con los más elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquier índole.

Respeto a las instituciones y áreas auditadas.

El auditor no puede aplicar unas normas ideales, sin tener en cuenta las circunstancias de operación del personal o de la institución que audita. Por lo tanto debe tener en cuenta casos de orden estructural, organizativo, académico, financiero, tecnológico, etc. Con el fin de que sus análisis sean objetivos. Lo anterior lleva a no mantener relaciones prepotentes que generen rechazo por la persona o entidad auditada, dificultando así la tarea del auditor médico.

3.- Funciones  Auditor Médico.-

Función  General

La función fundamental del auditor médico es mantener niveles óptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluación, la identificación de problemas y soluciones en la prestación de los servicios de salud, a través de la evaluación  técnica de las lesiones o daños que puedan tener los accidentados como producto del accidente, así como el cálculo y el aval en cuanto a gastos médicos por siniestro hasta el límite de la cobertura del SOAT según la norma vigente.

Funciones   Específicas

Contactarse con el centro hospitalario  donde se encuentren los accidentados  para coordinar  y gestionar la atención médica.

Determinar la gravedad  de cada paciente y prospección de gastos médicos por paciente.

 Realizar  la inspección médica y la verificación hospitalaria y el llenado del formulario   INFORME DE INSPECCION MÉDICA Y VERIFICACION HOSPITALARIA el mismo que debe incluir: fecha y hora de la inspección  y  sello del centro médico.( anexo 7) El mismo deberá ser incluido en la carpeta madre.

Realizar el seguimiento correspondiente  a cada  paciente  y gastos adicionales hasta su restablecimiento.

Realizar el control administrativo del expediente clínico  según lo dispuesto en el Reglamento General de Hospitales Art .37.

Realizar Informes individuales de la Auditoria Médica realizada con firma y sello según requerimiento  legal. Ejemplo: INFORME AREA LEGAL.

Responder mediante carta las observaciones y requerimientos que se soliciten  en el  plazo establecido de tres días hábiles. Reembolsos, solicitudes de documentación médica, montos máximos aprobados. Ejemplo: Carta de observaciones.

Responder mediante carta las observaciones y requerimientos que se soliciten  en el  plazo establecido de cinco días hábiles. Observaciones proformas Ejemplo: Carta de observaciones.

Promover el perfeccionamiento de los niveles de la atención Médica a las víctimas de accidentes.

Determinar la calidad de la atención médica en los servicio de consulta Externa y Hospitalización en los centros médicos.

Estimar el grado de coordinación alcanzada, entre los diferentes servicios que actúan en forma conjunta, para atender  a los accidentados.

Programar la atención médica para mejorar los servicios, en base a las experiencias obtenidas.

Disminuir los índices de ocupación- cama,  valorar el número y tipo de pacientes que permanecen hospitalizados un tiempo mayor del necesario y que podrán tratarse como externos.

Disminuir el número de pacientes que asisten innecesariamente a consulta externa (reciclador), mediante el análisis  y tratamiento completo y adecuado a su patología.

Coordinar, interpretar y promover las relaciones de trabajo de los médicos en los centros médicos  y  con las autoridades y los asegurados.

Examinar los datos obtenidos a efectos de identificar índices de rendimiento en las áreas de atención médica para posteriormente corregir sus desviaciones.

Valuar costos de servicios médicos requeridos para la atención de las contingencias del SOAT.

Proporcionar  instrumentos de evaluación de  las experiencias clínicas,  que contribuyan  en  la calidad de atención  a los  accidentados.

Seleccionar casos clínicos que por su interés, sean objeto de actividades de investigación y/o enseñanza.

Evaluar los mecanismos de referencia y contra referencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención de los Centros asistenciales para garantizar la atención médica adecuada.

Autorizar las órdenes médicas solicitadas por los médicos tratantes debidamente justificados y previa verificación del monto cobertura SOAT, con firma y sello del médico auditor.

Obligaciones  y  Deberes del  Auditor  Médico

Tener conocimiento de la normativa vigente del SOAT - D.S. 27295 SOAT.

Tener conocimiento de la normativa vigente del Ministerio de Salud y Deportes y las Normas Básicas  de Diagnóstico y Tratamiento  de  las Contingencias del SOAT.

Tener conocimiento de la Ley del Ejercicio Profesional Médico  Nº 3131 LEY DE 8 DE AGOSTO DE 2005.

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