MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS

III.-MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS

La "muerte celular", va a dar lugar a la liberación a la circulación sanguínea de las sustancias contenidas en el interior del cardiocito: Mioglobina, Troponinas cardíacas T e I, CK Total, CK-MB, LDH y otras muchas más.

El diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio, vendrá dado por la elevación en sangre de Marcadores Bioquímicos Cardíacos sensibles y específicos (fundamentalmente: Troponina y CK-MB "masa") en una situación clínica de Isquemia Aguda. Si as cifras de los Biomarcadores Miocárdicos están elevadas, en un contexto no isquémico, se deberá pensar en otros procesos que pueden producir daño miocárdico, más o menos severo, como la miocarditis y la miopericarditis.

Uno de los objetivos fundamentales en la evaluación de pacientes que consultan por dolor torácico es identificar tempranamente a aquellos con infarto de miocardio (IAM) o con síndromes coronarios agudos (SCA) de alto riesgo.

Para este fin, los marcadores bioquímicos (MABI) representan uno de los avances más importantes, hasta el punto de motivar la necesidad de redefinir los criterios habituales de IAM. Además, los MABIs han sido extensamente estudiados en la estratificación del riesgo en el Departamento de Emergencias (DE), en la evaluación pronostica de los SCAs, en la selección de subgrupos para intervenciones terapéuticas específicas e incluso en otras entidades, como insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal y accidente cerebro vascular.

Las propiedades que debe reunir un MABI para ser considerado ideal son: identificar rápida y apropiadamente pacientes con IAM; encontrarse en concentraciones elevadas en el músculo cardíaco; no estar presente en otros tejidos ni ser detectable en sangre en personas sanas; poseer una cinética de liberación rápida luego de una injuria, con equivalencia entre nivel del MABI y grado de la misma; no interferir con el diagnóstico de una nueva injuria; además, debe ser barato, simple y estar rápidamente disponible.

Lamentablemente, el marcador ideal que reúna todas o muchas de estas condiciones, no existe.

En la evaluación de la utilidad de los MABIs, si bien se debe tomar en cuenta su sensibilidad, especificidad y valor predictivo, hay que considerar la población a la cual se está aplicando la prueba. Siguiendo la teoría bayesiana, la probabilidad de que una prueba sea realmente positiva depende de la prevalencia de la enfermedad antes de utilizarla.

1.-MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO

Los MABIs de mayor utilidad y de uso generalizado en la práctica diaria son los que evidencian el daño de la célula miocárdica. Entre ellos se reconocen los marcadores clásicamente utilizados y ampliamente conocidos como la creatinfosfokinasa (CPK), lactato deshidrogenasa (LDH) y la transaminasa glutámico-oxalacético (GOT); y los indicadores más específicos de lesión miocítica, como la fracción MB de la creatinkinasa (CK-MB), la mioglobina y las troponinas cardíacas.

La importancia de los MABIs de daño miocárdico ha sido destacada recientemente por las recomendaciones de un Panel de Expertos con el objetivo de unificar los criterios empleados para las definiciones relacionadas con cardiopatía isquémica en estudios poblacionales.

En orden de relevancia se incluyen: troponinas, CK-MB masa, CK-MB y CPK. Las definiciones que se deben considerar son: paquete adecuado de MABI (al menos dos medidas del mismo marcador tomadas con un intervalo de por lo menos 6 horas); MABI diagnóstico (al menos una determinación positiva en un paquete adecuado, mostrando aumento y caída en el contexto de isquemia cardiaca clínica y en ausencia de causas no cardíacas de incremento); MABI dudoso (sólo una determinación disponible positiva, o aumento y caída fuera del contexto de isquemia cardiaca clínica o en presencia de causas no cardíacas de incremento); MABI desconocido (no determinado); MABI normal (en ausencia del criterio de positividad); y MABI positivo (al menos un valor que exceda el percentil 99 de la distribución en sujetos sanos o el menor valor al cual se puede demostrar un 10% de coeficiente de variación para ese laboratorio).

1.1. MARCADORES CLÁSICOS: CPK total, LDH y GOT

A.-CPK (creatinfosfokinasa)

La creatina – quinasa (CK, CPK, CK Total) (EC 2.7.3.2) cataliza la fosforilación reversible de la creatina por el Adenosín – Trifosfato (ATP), como se muestra en la siguiente reacción:

Al igual que en otras quinasas, el Mg (II) es un ion activador obligado, cuyo rango de concentración es bastante estrecho, pues un exceso de Mg (II) es inhibidor.

Muchos iones metálicos, tales como Mn (II), Ca (II), Zn (II) y Cu (II) inhiben la actividad enzimática, al igual que el iodoacetato y otros reactivos que ligan sulfidrilos.

El urato y la cistina son potentes inhibidores de la enzima en suero.

La mayor actividad de la CK se encuentra en: el músculo – esquelético (CK-MM: CK3), cerebro, próstata y tracto gastrointestinal (CK-BB: CK1), y tejido cardíaco (CK-MB: CK2); otros tejidos, tales como el riñón y el diafragma contienen, significativamente, menor actividad.

El papel fisiológico de la creatín quinasa es el siguiente: el principal componente fosforilado del músculo es la fosfocreatina, que está, aproximadamente unas ocho veces en exceso sobre el ATP. Cuando el músculo se contrae, el ATP se consume y la CREATÍN quinasa cataliza la refosforilación del ADP para formar ATP, usando fosfocreatina como reservorio de la fosforilación.

La Actividad en suero parece estar en función de la masa muscular del individuo, por ello las mujeres tienen actividades séricas más bajas que el hombre. También varían las cifras con la Edad.

-La CK Total se encuentra elevada en:

Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado, congénitas y adquiridas, tales como: distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne, esclerosis lateral amiotrófica, polimiositis, rabdomiolisis aguda, quemaduras térmicas y eléctricas, traumatismo muscular, ejercicio prolongado o severo, maniobras fisioterapéuticas (elevación transitoria) y estado epiléptico, síndromes convulsivos, inmovilización prolongada.

La cirugía (pos-operatorio).

En enfermedades tales como: Parkinson, accidente cerebro – vascular (ACV).

En el hipotiroidismo cardiogénico: la actividad de la CK demuestra una relación inversa con la actividad tiroidea (primero la CK-MM y luego la CK-MB).

En el alcoholismo agudo, especialmente sí aparece "delirium tremens".

En las últimas semanas del embarazo.

En la hipertermia maligna.

En enfermedades del corazón: miocarditis severa, infarto agudo de miocardio. En el IAM posee un valor diagnóstico, especialmente su fracción MB. Es acentuado sí existe choque cardiogénico. La cardioversión, aumenta además la fracción MM.

Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas, o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, producen destrucción muscular y aumentos de la CK Total.

-La CK Total se encuentra ligeramente aumentada en:

Inyecciones intramusculares (se normaliza a las 48 horas de cesar las inyecciones).

Espasmos musculares.

En el IAM, la CK Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas después del inicio de los síntomas, alcanza un valor máximo entre las 18 – 20 – 30 horas y retorna a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas).

El método de determinación de la CK Total es enzimático: Utilizando como substratos, la fosfocreatina y el ADP, y mediante una serie de reacciones enzimáticas acopladas, se mide la velocidad de formación de NADPH mediante el aumento de absorbancia, a 340 – 365 nm. Se usa N – acetilcisteína para activar la CK.

Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son, aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres, cuando se efectúa la reacción a una temperatura de 37 ºC.

Los valores normales disminuyen en personas de mayor edad.

Es una enzima dimérica con un peso molecular de 86.000 D presente en músculo cardíaco y estriado. Debido a su tamaño es transportada por los linfáticos cardíacos al plasma, generando un retraso entre la injuria y el aumento de la concentración, la que ocurre entre 3-8 horas, con un pico máximo a las 12-24 horas y retorno al nivel normal dentro de 3-4 días.

Los ensayos de CPK son baratos y están disponibles en la mayoría de los centros de diversa complejidad. Sin embargo, uno de sus mayores inconvenientes es que la CPK puede ser hallada en diversas situaciones relacionadas con su amplia distribución en músculo esquelético, cerebro, riñón y tracto gastrointestinal.

Entre las causas de aumento de esta enzima se encuentran: IAM, daño muscular (traumático, inflamatorio, rabdomiólisis, convulsiones, ejercicio extremo e inyecciones intramusculares), procedimientos quirúrgicos, insuficiencia renal, hipo e hipertermia, hipo e hipertiroidismo, intoxicación alcohólica, embolia pulmonar y enfermedades del colágeno.

B.- LDH ( Lactato Dreshidrogenasa)

La LD, LDH, L-lactato. Es una enzima, localizada exclusivamente en el citoplasma de la célula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidación reversible de L-lactato a piruvato

Tiene un PM de 140.000 daltons. Sus isoenzimas conocidas son: LD1, LD2, LD3, LD4, LD5. En nuestro Laboratorio se emplea la siguiente reacción (Sociedad Alemana de Química Clínica) para la determinación de la LDH.

LD (suero del paciente)

Fundamento: La velocidad de disminución del NADH se mide fotométricamente

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