Metosdos Medicos Para El Aborto Incompleto

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se ha demostrado que los métodos clínicos para el aborto en el primer trimestre son seguros y efectivos. Los regímenes que combinan mifepristona o metotrexato con una prostaglandina (como por ejemplo misoprostol) son más efectivos que la prostaglandina solamente. En el caso de los regímenes que combinan mifepristona con una prostaglandina, la dosis de mifepristona puede reducirse de 600 mg a 200 mg sin afectar la eficacia. En 4 estudios clínicos que compararon la eficacia de la administración de mifepristona en la dosis de 200 mg y en la dosis de 600 mg, el riesgo relativo (RR) de fracaso fue de 1.07 y el intervalo de confianza (IC) del 95%, de 0.87 a 1.32. La administración de una dosis de 800 µg de misoprostol por vía vaginal, en combinación con la mifepristona, parece ser más eficaz que la administración de una dosis de 0.5 mg de un análogo de la prostaglandina E1. Cuando se utiliza la mifepristona con misoprostol para interrumpir embarazos de hasta 63 días de gestación, la administración de misoprostol por vía vaginal es más eficaz que su administración por vía oral (2 estudios clínicos, RR de fracaso con misoprostol oral en comparación con la administración vaginal: 4.41, IC 95%: 2.32 a 8.38). Los datos fueron insuficientes en el meta análisis para determinar el efecto de la edad gestacional sobre la efectividad de los distintos regímenes. Se observó que la administración oral de misoprostol estuvo relacionada con una mayor cantidad de casos de náuseas y diarrea, en comparación con la administración vaginal (2 estudios clínicos, RR: 1.13, IC 95%: 1.0 a 1.25; RR: 1.80, IC 95%: 1.49 a 2.18, respectivamente). En lo que respecta al momento de la administración de la prostaglandina después de la administración de mifepristona en el día 0, un estudio clínico indicó que el misoprostol administrado en el día 3 fue menos efectivo que el misoprostol administrado en el día 1 (RR de fracaso: 1.94; IC 95%: 1.05 a 3.58). Sin embargo, en los tres estudios clínicos que se incluyen en la revisión (no combinados), no se halló diferencia alguna en cuanto a la efectividad cuando se comparó la administración de prostaglandina el día 3 con el día 2; el día 2 con el día 1, y el día 2 con el día 0.

Con el régimen combinado de metotrexato-misoprostol, un estudio comparó la administración intramuscular con la administración oral del metotrexato y no halló una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la efectividad de este régimen. La revisión tampoco halló una diferencia estadísticamente significativa con respecto a la eficacia entre la administración de misoprostol en el día 3 y en el día 5, o en el día 4 en comparación con el día 5, después del metotrexato.

La revisión no incluye dos estudios clínicos recientes, debido a que fueron publicados después de que se presentara la revisión para su publicación. El primero es un estudio multinacional de la OMS (1), de mifepristona combinada con tres regímenes diferentes de misoprostol: (a) 800 µg por vía vaginal el día 3 únicamente; (b) 800 µg por vía vaginal el día 3 seguido de 400 µg por vía oral dos veces al día durante 7 días; o (c) 800 µg por vía oral el día 3 seguido de 400 µg por vía oral dos veces al día durante 7 días; n = 2219. Este estudio comprobó que, en mujeres con períodos de gestación ≥57 días, el riesgo de fracaso fue más alto en el grupo c que en el grupo b (RR: 2.8; IC 95%: 1.3 a 5.8). Sin embargo, no hubo diferencias significativas con respecto a la eficacia en mujeres con períodos de gestación < 57 días.

El segundo estudio no incluido en la versión actual de la revisión es un estudio clínico controlado aleatorizado de mifepristona seguida de misoprostol sublingual o vaginal (2). La dosis de mifepristona fue de 200 mg, y la de misoprostol fue de 800 µg, administrado 48 horas después de la mifepristona. El estudio incluyó mujeres con períodos de gestación de hasta 63 días (n = 224). Los autores no hallaron una diferencia significativa entre los dos regímenes en cuanto a la efectividad (sublingual: 98.2%; vaginal: 93.8%), aunque las mujeres del grupo sublingual experimentaron náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos con una frecuencia significativamente mayor. Si bien es necesario que se continúe investigando para identificar la dosis óptima de misoprostol sublingual, esta vía parece ser otra opción efectiva que puede ofrecerse a las mujeres, especialmente si se tiene en cuenta la evidencia que indica que las mujeres suelen preferir la administración oral por sobre la administración vaginal (3).

Uno de los resultados que esta revisión procuró abordar fue “la insatisfacción de las mujeres con el procedimiento”, aunque en la discusión los autores sostienen que el nivel de aceptación no ha sido evaluado adecuadamente en los estudios clínicos identificados.

El estudio clínico multinacional de la OMS que se mencionó anteriormente informó sobre los efectos secundarios y el grado de aceptación, y halló que el 85% de las participantes con las cuales el procedimiento tuvo éxito elegirían nuevamente el aborto clínico si fuera necesario (4). Se halló un grado de aceptación significativamente superior entre las mujeres que ya tenían hijos (en comparación con las mujeres nulíparas) y las participantes con las cuales el procedimiento tuvo éxito (en comparación con las mujeres en las que fracasó el procedimiento).

Dos revisores seleccionaron los estudios clínicos que serían incluidos a partir de los resultados de la búsqueda y realizaron la extracción de los datos de manera independiente. La calidad de los estudios clínicos incluidos fue evaluada correctamente, y la exclusión de cada estudio que fue descartado tuvo su debida justificación. No siempre se especifica el lugar en que se llevó a cabo cada uno de los estudios clínicos incluidos, información que habría resultado útil. Los datos fueron analizados adecuadamente y presentados con claridad. Resulta particularmente útil que se hayan presentado los datos correspondientes a los estudios clínicos, incluso en los casos en que las metodologías utilizadas no eran lo suficientemente similares como para permitir un análisis combinado mediante el uso de técnicas meta analíticas. La presentación de los datos es muy clara, especialmente si se tiene en cuenta que se trata de una revisión que incluye muchos estudios clínicos, con distintas intervenciones y métodos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Se estima que, en 2000, se practicaron en todo el mundo 27 millones de abortos legales y 19 millones de abortos ilegales

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