Miomatosis

Anatomía y Fisiología

Es un órgano muscular, sólido, de forma piriforme y con una cavidad virtual, que se ubica en la pelvis, por delante del recto y detrás de la vejiga. Sus dimensiones promedio son 8 x 5 x 3 cm en la mujer que no ha parido (nulípara), y pesa entre 50 y 90 gr. El útero está formado por dos regiones principales que son las siguientes:

• Cuerpo del útero. Está separado del cuello del útero por el istmo uterino y están unidas por los lados a las trompas de Falopio.

• Cuello del útero o cérvix uterino. Es la porción inferior que se proyecta dentro de la vagina y la otra parte está en la pelvis.

Es una estructura muscular muy particular porque tiene una capacidad de distensión increíble, al poder pasar de 6-7 cm que mide en condiciones normales.

Recubierto parcialmente por peritoneo en el fondo uterino, en su porción posterior y más alta. Por los lados presenta los ligamentos redondos y por delante a la vejiga.

La pared del útero presenta a la sección tres capas de células que son de fuera a dentro:

• Serosa, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del útero en lo que se denomina parametrios.

• Miometrio, formado principalmente por tejido muscular liso. La capa más interna del miometrio es una zona de transición que se engruesa en la adenomiosis.

• Endometrio, es una capa mucosa y celular epitelial especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundación. Es la porción derramada durante la menstruación o período a lo largo de los años fértiles de la mujer.

Está sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital. Secundariamente, recibe sostén de ligamentos y el peritoneo por mediación del ligamento ancho del útero.

Se sostiene en su posición por varios ligamentos peritoneanos, son varios pero los más importantes son dos, uno para cada lado del útero:

• Ligamento útero-sacro desde Cérvix posterior hasta Hueso sacro

• Ligamentos cardinales desde Cérvix lateral hasta Espinas isquiáticas

• Otros ligamentos cercanos al útero, como el ligamento ancho, el ligamento redondo, el ligamento suspensorio del ovario y el ligamento infundibulopélvico tienen poca participación en el soporte del útero.

Irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria hipogástrica e inervado por los plexos hipogástrico superior e inferior. También está irrigado por ramos provenientes de las arterias ováricas, ramas de la arteria aorta. El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos, hacia los paraórticos.

Definición

Es un tumor de origen mesodérmico, derivado de fibras musculares lisas, histológicamente se trata de un leiomioma, benigno, que se desarrolla en forma de nódulos, consistencia firme, y que se puede ubicar en cualquier parte, pero lo hace principalmente a nivel del cuerpo uterino, pueden ser únicos o múltiples y su tamaño es variable.

Localización:

• Los miomas uterinos presentan múltiples localizaciones, las más frecuentes son:

• Sub-mucosos: Hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio)

• Intra-murales: Dentro de la pared muscular del útero

• Sub-serosos: Hacia fuera de la pared del útero

• Cervicales: Dentro del cuello del útero

• Intra-ligamentarios: Dentro de los ligamentos de sostén del útero

Epidemiología

Corresponde al 95% de las neoplasias ginecológicas. Es la neoplasia uterina más frecuente y es el tumor benigno más frecuente. Son la primera causa de cirugía ginecológica. Está presente en el 20 a 25 % de las mujeres en edad fértil, y cerca del 85% de los miomas se diagnostican en mujeres entre 35 y 45 años, sobre los 35 años aproximadamente el 30% de las mujeres presenta miomas, siendo mucho más frecuente en la raza negra que la blanca y en las nuligestas, que las multíparas. Es raro antes de los 20 años, y no existen previo a la menarquia y rara vez se desarrollan después de la menopausia.

Etiología

• No se conocen los factores iniciadores de su desarrollo

• Parece asociado con más frecuencia en:

• Edad entre 30-45 años

• Raza negra americana (alrededor del 50%),

• Factores hereditarios.

• Factores hormonales.

• Más frecuente en mujeres estudiadas por esterilidad.

• Más frecuente en casadas sin hijos y solteras

• Contracepción hormonal: Disminuye la incidencia.

• Frecuentemente asociado a malformaciones uterinas.

• Después de la menopausia los miomas se reducen y pueden llegar a desaparecer solos.

Signos y Síntomas

• Metrorragias.

• Distensión abdominal y dolor. Sin embargo estos pueden ser variables y dependen de su localización, volumen, alteraciones nutricias o degenerativas o bien de su trasformación a malignos.

• Alteraciones menstruales (el mioma intramural es el que más sangra)

• Tumoración abdominal palpable

• Dolor tipo pesadez

• Flujo vaginal

• Molestias de compresión

• Esterilidad e infertilidad

• Síntoma secundario: ANEMIA

• Asintomáticas: 25% no presentan ningún síntoma

• Sangrado genital anormal: Aumento de la cantidad de sangre menstrual (menorragia), aumento de los días de menstruación (hiper-menorrea), aumento del número de ciclos (poli-menorrea) y sangrado irregular y abundante (meno-metrorragia)

• Dismenorrea: Dolor con los periodos menstruales

• Masa abdominal: Por crecimiento exagerado de los miomas.

• Infertilidad: Incapacidad para procrear.

• Dispareunia: Dolor con las relaciones sexuales.

• Obstrucción: Alteración en la evacuación urinaria o intestinal

• Más de un tercio no dan síntomas. Los síntomas iníciales pueden ser: sensación de plenitud; hemorragia no relacionada con la menstruación; dificultad o dolor al orinar; dolor en la pelvis; aumento del perímetro abdominal.

Diagnostico

Se establece con datos del examen físico, laboratorio, rayos equis, ultrasonido.

1. Datos al examen físico: se descubren fácilmente por palpación bimanual habitual del útero o algunas veces por la simple palpación del abdomen inferior. Cuando el cuello uterino es desplazado hacia arriba detrás de la sínfisis del pubis generalmente hay grandes fibromas. El diagnóstico es obvio cuando el contorno uterino normal esta distorsionado por una o más masas firmes, esféricas y lisas; pero con frecuencia no es posible tener absoluta certeza.

Importante, primero, descartar embarazo.

2. Datos de laboratorio: se puede presentar anemia como resultado de hemorragia uterina excesiva y disminución de las reservas de hierro. También se puede ver leucocitosis y velocidad de eritrosedimentación elevada, en casos de degeneración aguda o de infección del mioma.

3. Datos radiológicos: típicamente aparecen con masas de tejido blando en las radiografías de pelvis y el abdomen inferior; sin embargo, la atención a veces se enfoca a un mioma por la calcificación dentro del tumor.

4. Datos de ultrasonido: el ultrasonido pélvico en muy orientador; nunca debe ser un sustituto de un examen pélvico minucioso. Los fibromas; son fácilmente diagnosticados por ultrasonido. Estos ocurren en 20% de todas las mujeres mayores de 35 años.

Aproximadamente el 95% de los fibromas son de localización intramural en el fondo del útero.

Tratamiento

Dependiendo de la edad de la paciente y del tipo y la gravedad de los síntomas producidos por los miomas, el Ginecólogo en conjunto con la paciente deberá escoger el tratamiento de elección más conveniente, teniendo en cuenta el deseo de paridad futura y el deseo de conservar el útero.

El tratamiento va a depender de los antecedentes de cada paciente y de los síntomas de cada una de ellas. Pero en general se considera que deben de recibir tratamiento siempre y cuando presente, hemorragia menstrual abundante o continua, cuando se asocian a otro tumor (por ejemplo de ovario), crecimiento rápido, dolor pélvico o problemas de fertilidad.

Como se sabe hay muchas mujeres que no presentan síntomas y no se ven afectadas por la presencia de los miomas y por lo tanto no requieren tratamiento siempre y cuando el tumor no sea grande. En el caso de las mujeres que se encuentren cerca de la menopausia y que no tengan molestias severas pueden no requerir de tratamiento.

Existen dos tipos de enfoques terapéuticos para tratar

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