Miomatosis Uterina

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Escuela de Enfermería y Formación Profesional para la Salud

“Dorothea E. Orem”

Madelene Alexia Mancilla Hernández

“Miomatosis Uterina”

Docente: Dr. José Adolfo Rafael Viramontes Samilpa

Enfermería Obstétrica Y Ginecología

Cuarto Semestre Turno Matutino

1. DEFINICIÓN:

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más frecuentes en las mujeres. Existe evidencia de que tienen una base genética y de que su crecimiento está relacionado con predisposición genética, influencia hormonal y varios factores de crecimiento como el factor transformador del crecimiento, factor de crecimiento básico de fibroblastos, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de endotelio vascular, factor de crecimiento parecido a la insulina y prolactina. Se ha visto una sobreexpresión de éstos en los miomas, aumentando así la proliferación del músculo liso. Actualmente se cuenta con gran cantidad de opciones para su tratamiento, que incluyen tanto manejo farmacológico, quirúrgico, así como intervención radiológica. Se le conoce también como leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas y fibroleio.

1. FRECUENCIA:

Es la neoplasia más frecuente del útero y de todo el aparato genital femenino.

Se estima que los poseen ≥20 % de todas las mujeres (25-30% de las autopsias) y entre el 20-40% de las de más de 30 años.

Un 5% de todas las consultas ginecológicas son por esta causa. Un 5-15% de las intervenciones realizadas en un quirófano de Ginecología se deben a miomas y entre ellas, más del 65% de las histerectomías.

1. ETIOLOGÍA

La etiología de los miomas aún se desconoce. Éstos usualmente son de origen monoclonal y su crecimiento está relacionado con expansión clonal de una sola célula. Se sabe que aproximadamente 60% de los miomas son cromosómicamente normales, con cariotipo 46XX. El 40% restante presentan anomalías cromosómicas; de estas alteraciones, las más comunes incluyen translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, deleciones del cromosoma 7q, 3q y 1q, así como rearreglos del cromosoma 6q, 10q y 13q. Se han identificado algunos genes implicados por los rearreglos cromosómicos. El primer gen encontrado fue el HMA2 disregulado por la traslocación 12:14. Existe otro gen identificado, el HMGA1, en el desarrollo de los miomas, que está relacionado con los rearreglos del cromosoma 6. Los miomas están claramente asociados con la exposición de estrógenos y progesterona circulante. De hecho se observan raramente durante la pubertad, y son más prevalentes durante los años reproductivos, con regresión después de la menopausia. Existe mayor concentración de receptores estrogénicos en los miomas uterinos que en el miometrio adyacente; de esta manera, se unen un 20% más al estradiol por miligramo de proteína. El mayor número de divisiones mitóticas se realiza durante la fase secretora en el pico de la producción de progesterona, y figuras mitóticas son mayores en mujeres tratadas con acetato de medroxiprogesterona que en las no tratadas.

1. FACTORES PREDISPONENTES:

• Edad y paridad. El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopáusicas el riesgo disminuye 70 a 90%. En las primíparas el riesgo disminuye hasta 20 a 50%, y entre más hijos hayan tenido es mucho menor.

• Etnicidad. Son más comunes en mujeres de raza negra en las que se encuentra entre tres y nueve veces más frecuentemente que en las de raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento más acelerado.

• Uso de anticonceptivos orales: Parecen no tener una relación definitiva, pero en algunos estudios hay una relación inversa entre los anticonceptivos orales y el riesgo de desarrollar miomatosis uterina.10,11 Terapia de reemplazo hormonal. Para la mayoría de las mujeres con miomatosis uterina, la terapia hormonal no estimula el crecimiento uterino. Si el útero crece, se relaciona más bien con la dosis de progesterona. Las mujeres con miomas preexistentes no presentan regresión de los miomas como se esperaría en la menopausia, y ocasionalmente estos miomas pueden crecer.

• Factores hormonal endógenos. La menarca temprana (< 10 años) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo relativo de desarrollar miomas.

Generalmente, los miomas son poco numerosos y de menor tamaño en los especímenes de histerectomías de las mujeres postmenopáusicas cuando los niveles estrogénicos son bajos.

• Peso. La obesidad incrementa la conversión de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.
• Dieta. Existe poca evidencia de la asociación con la dieta, pero se ha reportado en la literatura que las carnes rojas y el jamón incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.
• Ejercicio. Las atletas tienen 40% menos de riesgo comparado con las mujeres sedentarias. No está claro el porqué de esta diferencia, si es por los efectos del ejercicio o las bajas tasas de conversión de andrógenos a estrógenos debido al IMC.
•  Historia familiar. Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces más riesgo de presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.
• Embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comúnmente causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología. De hecho los miomas comparten ciertas características del miometrio normal durante el embarazo, como el incremento en la producción de matriz extracelular y la expresión aumentada de los receptores para péptidos y hormonas esteroideas. Éstos se presentan en 1.4 a 8.6% de los embarazos.
•  Lesión del tejido. Es posible que la formación del mioma sea una respuesta a la lesión, parecido a una placa aterosclerótica que se forma en respuesta a la hipoxia del músculo arterial. La hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas.
• Tabaquismo. El tabaquismo disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido a la disminución de la conversión de andrógenos a estrona, secundaria a la inhibición de la aromatasa por la nicotina, así como el incremento de 2-hidroxilación del estradiol, o la estimulación de los altos niveles de la globulina fijadoras de hormonas sexuales.

1. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Se estima que sólo 20 a 50% de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse directamente al mioma en sí. Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de la vejiga, constipación y disfunción reproductiva. El síntoma más común es el sangrado uterino anormal. Los síntomas usualmente se correlacionan con su localización, número, tamaño o con algún cambio degenerativo concomitante. Sangrado uterino anormal: La menorragia y la hipermenorrea son el patrón más común de sangrado. Los miomas submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrado. A continuación se comentan algunos de los mecanismos propuestos:

• Incremento del tamaño del área de superficie endometrial.
• Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero.
• Interferencia con la contractilidad uterina normal.
• Ulceración endometrial del mioma submucoso.
• Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia, lo que se acompaña de atrofia del endometrio y con lo que cesa el sangrado uterino.

• Síntomas de tumoración pélvica. Los miomas subserosos son los más relacionados con este síntoma. El tamaño del útero miomatoso se describe en semanas menstruales, así como en un útero gestante. Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse en la exploración abdominal. La presión pélvica aparece cuando el útero incrementa de tamaño. Al crecer el útero, la presión sobre órganos adyacentes, especialmente el tracto urinario y rectosigmoides, se acentúa. Las manifestaciones asociadas al tracto urinario incluyen frecuencia urinaria, obstrucción de salida y obstrucción ureteral con hidronefrosis. La constipación o tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presión en el rectosigmoides.

• Dolor. No es un síntoma frecuente, y se asocia usualmente con la torsión de un mioma pediculado, dilatación cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino inferior, o por una degeneración roja asociada al embarazo.23
• Infertilidad. La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva. Los mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen:

•  Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.
•  Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermático.
•  Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.
•  Contractilidad uterina alterada.
• La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.
•  Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-ovárica, y el ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido.

1. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

• Su proveedor realizará un examen pélvico. Esto puede mostrar que usted tiene un cambio en la forma del útero.
• Los miomas no siempre son fáciles de diagnosticar. La obesidad puede hacer que los miomas sean más difíciles de detectar. Usted puede tener que hacerse estos exámenes para buscar los miomas:
• El ultrasonido utiliza ondas sonoras para crear una imagen del útero.
• La resonancia magnética utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear una imagen.
• La ecografía con infusión salina (sonohisterografía): se inyecta una solución salina dentro del útero para que sea más fácil ver el útero mediante el ultrasonido.
• La histeroscopia utiliza un tubo delgado y largo insertado a través de la vagina hasta el útero para examinar su interior.
• En la biopsia endometrial se extrae un pequeño pedazo del revestimiento del útero para buscar cáncer si usted tiene sangrado inusual.

1. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

1. Embarazo
2. Adenomioma y Sarcoma
3. Masa anexial
4. Otros tumores pélvicos o abdominales
5. Riñón pélvico
6. Quiste uracal
7. Endometriosis pelviana
8. Malformaciones uterinas

1. TRATAMIENTO:

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A pesar de la prevalencia y posibles complicaciones de los miomas uterinos existen pocos estudios que analicen la eficacia de las estrategias terapéuticas existentes.

El objetivo del tratamiento farmacológico de los leiomiomas es aliviar los síntomas y evitar las complicaciones de la intervención quirúrgica y permitir la conservación del útero. Éste, debe individualizarse conforme a varios factores: síntomas, edad, expectativa de reproducción, contraindicaciones quirúrgicas, tiempo esperado para el inicio de la menopausia, experiencia del médico, entre otros.

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