Notas De Nutricion

Salud: avanza cobertura pero no servicios

El sector de la salud, que hoy está a la espera que la Corte Constitucional avale la Ley Estatutaria y que el Congreso decida reiniciar el debate a la reforma de fondo, se encuentra en una situación gris.

Por un lado registra grandes avances en coberturas llegando a casi el 96 por ciento de la población, pero por otro lado los usuarios están sometidos a la falta de calidad en los servicios.

De acuerdo con un reciente estudio del centro Proesa de la Universidad Icesi por Ramiro Guerrero, Sergio Prada y Dov Chernichovsky (2013)1 -el cual fue financiado por el Fondo de Investigación Germán Botero de los Ríos, de Fedesarrollo- pone de presente una de las principales problemáticas del sistema de salud: su doble descentralización.

Indica el estudio que tras la implementación de la Ley 100 en 1993, los indicadores de aseguramiento en salud en Colombia han aumentado desde un 23,5% de la población hasta conquistar importantes tasas de cobertura.

Mortalidad

En este mismo periodo, de acuerdo a cifras del Banco Mundial, también se destaca una importante reducción de más de un 40% en el número de muertes infantiles y maternas, de la mano de un aumento de 17 puntos porcentuales en el acceso a los cuidados prenatales y una mejora significativa en los índices de vacunación para los menores de dos años.

Lo anterior se ampara en un presupuesto de salud pública que, aunque recurrentemente calificado de escaso, es uno de los más altos dentro de los países de la región. Sin embargo, estos grandes avances en el bienestar de la población parecen no verse reflejados en la percepción de los ciudadanos sobre la calidad del servicio a nivel regional, lo que revela la existencia de otro tipo de problemas en el sistema.

El modelo

En efecto, el modelo de salud vigente actualmente en Colombia divide responsabilidades de dos maneras: i) según las jurisdicciones territoriales, y ii) de acuerdo a la función de administración de riesgo o prestación del servicio que lleven a cabo las empresas vinculadas al sistema.

En la primera división de responsabilidades -la descentralización territorial-, el gobierno nacional, los departamentos y municipios se distribuyen las funciones de regulación, administración y de atención en el sistema.

En la segunda- la descentralización corporativa-, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se distribuyen las labores según sean administrativas o de atención a usuarios asistenciales, respectivamente. Este esquema de “doble descentralización” ha sido causa de tensiones entre los actores, lo que ha derivado en consecuencias negativas sobre los indicadores de calidad y ejecución.

Las tres dimensiones

La evaluación de este diseño en el trabajo de Proesa se hace sobre tres dimensiones. La primera, denominada espacio de decisión, corresponde a la claridad en la asignación de las funciones y a la autoridad que tienen las instituciones descentralizadas para cumplirlas.

La segunda dimensión es la capacidad institucional, definida por las habilidades administrativas, técnicas, financieras y humanas que tienen los entes territoriales y las EPS para cumplir eficientemente sus funciones. La tercera tiene que ver con la rendición de cuentas, que se relaciona con informar los resultados obtenidos y justificar la ejecución de los recursos.

Duplicidad de funciones

Un primer diagnóstico sobre el espacio de decisión en el actual sistema de salud revela que existe duplicidad en las funciones, problemas de agencia y de coordinación. Por un lado, la duplicidad de funciones entre la Superintendencia de Salud y los entes territoriales es indiscutible, ya que ambas entidades están encargadas por ley de regular y hacer cumplir los estándares mínimos de calidad del servicio.

Sin embargo, en la práctica ninguna de las dos puede llevar a feliz término su labor, dado que los entes territoriales no están dotados legalmente de un poder de coerción contra las EPS, mientras que la Supersalud -que sí tiene mecanismos de sanción- carece de información acerca del desempeño de las EPS a nivel municipal.

De otra parte, hay un problema de agencia en el nexo entre los entes territoriales y las EPS, pues muchos alcaldes toman la decisión de no denunciar, ya que las EPS son los principales clientes de los hospitales bajo su tutela.

Competencia

La administración de los hospitales públicos muestra, en la práctica, problemas de coordinación, pues ante las exigencias de sostenibilidad financiera, se ha recrudecido la competencia por la prestación de servicios de baja y mediana complejidad, generando excesos de oferta en estos renglones.

En adición, no todos los hospitales de atención primaria quedaron en manos de los municipios, quedando algunos bajo la tutela de los departamentos, por lo que las campañas de prevención y promoción no están necesariamente armonizadas con las necesidades locales o se encuentran sujetas al devenir político de los entes territoriales.

En segundo lugar, respecto a la capacidad institucional se han encontrado problemas relacionados con la falta de capital humano y el acceso y la sostenibilidad en la prestación de los servicios.

La escasez de personal especializado, tanto en las áreas administrativas como en las operativas, es un hecho recurrente en distintos municipios, fenómeno que se exacerba por la alta rotación de estos cargos, muchas veces por razones políticas.

Además, en el país se observa un problema de acceso, ya que en municipios con un bajo número de personas, la distancia con respecto al centro de salud es alta. Finalmente, la sostenibilidad financiera de las EPS demanda una masa crítica de clientes que justifiquen la inversión en unidades de atención propias, por lo que en los municipios pequeños la prestación del servicio contratada con las IPS locales se encuentra en permanente riesgo.

Las cuentas

En tercera

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