Proceso De Atencion De Enfermeria

Valoración

Paciente…………

Edad……………….32 años

Hijos Vivos………3 ……………..16 años

…..8 años

Hijos Muertos…1

Procedencia…… Centro 2 La Maquina, San Andrés Villa Seca

Escolaridad……6to. Primaria

Ocupación………Ama de Casa

Estado Civil……..Unida

Nombre del conviviente…M T

Edad del Conviviente………33 años

Religión…………Ninguna

Medico Tratante…. Dra. Gramajo

Dx. Medico………………. Infección del tracto Urinario

No. De expediente……..

Servicio de Salud……….. Medicina de Mujeres Hospital Nacional de Mazatenango

Fecha de Ingreso…….14-04-2013

Signos Vitales

To: 37 oC

FR. 18 X´

Fc: 70 X´

P/a: 90/60

Observaciones

La Paciente, se observa consiente y orientada, preocupada por los resultados del USG Renal ordenado por Dra., Gramajo, seria, tímida, muy colaboradora, sus características son:

Cabello largo, lacio, color negro, con muy buenas medidas higiénicas, rostro pálido, no le gusta levantarse, prefiere estar acostada.

Entrevista

Presentación: Buenos días doña, mi nombre es Silvia Yaneth Sintuj Acevedo, soy estudiante de la Universidad Rafael Landivar, y quiero solicitarle permiso, para hacerle algunas preguntas sencillas.

P. y de que van a ser las preguntas.

E.E. Son preguntas sobre la atención en salud que se le esta brindando en este servicio de salud y a su vez de su estado de salud.

P. Está bien, claro que le voy a colaborar.

EE. Cuénteme doña B como se siente usted ahorita en comparación de cómo ingreso ayer.

P. Mal seño, porque, no me han dado nada que comer, y el dolor no seme quita.

EE. ¿y en donde le duele doña Brenda?

P. aquí en este lado del estomago, (lado derecho, lateral del tronco), siento que se me parten los huesos, y el dolor de cabeza y me dijo la enfermera de celeste que me ordenaron unos exámenes, y hasta que venga mi familia me lo van a hacer.

EE. Deme el número de teléfono de su familiar, vere que puedo hacer para comunicarme con ella, para agilizarle su laboratorio.

P. si seño si me hace el favor, es mi mama la que esta alla afuera, el numero de ella es

EE. ¿Y cómo se llama su mama?.

P. ella se llama Paulina Cardoza.

EE. Está bien doña B, ahorita veremos que hacemos, para comunicarnos con su familia.

P. gracias seño le agradezco mucho.

Condiciones de la paciente.

La paciente se observa pálida, delgada, pensativa, muy cayada, solo pasa acostada observando la pared, ojerosa,

Higiene y Salud:

Paciente realiza su baño diario, se lava los dientes, mantiene su cabello arreglado con una trenza, tiene sus insumos de higiene personal, toalla, papel higiénico, jabón, cepillo de dientes, crema dental, chancletas.

Anamnesis.

Identificación de la Paciente:

Nombre: B.

Fecha de Nacimiento: 26-09- 1980

Dirección: Centro 2 La Maquina, San Andrés Villa Seca

Sexo: Femenino

Edad: 32 años

Estado Civil: Unida

Sabe leer: Si

Sabe escribir: Si

Signos Vitales: T. 37 oC, FC. 70, FR. 18, P/a 90/60.

Peso: 115 libras

Estatura: 1 metro 55 centímetros.

Causas o Motivos de la Hospitalización

Paciente ingresa al servicio de Medicina de Mujeres a las 14 horas del día domingo. 15 de abril del presente año, referida del servicio de Intensivo de adultos por dolor abdominal, canalizada, con solución Harman, a 42 gotas por minuto, vía permeable, al ser evaluada por médica. Dra. Gramajo, la deja con dieta, Nada por Vía Oral (NPO), a descartar, apendicitis y cálculos Renales, con fiebre de 38 oC.

Historia del Padecimiento Actual:

a) Forma de Inicio: Paciente refiere que desde hace 4 días inicio con molestias al orinar, y con dolor, pero fue a la farmacia y le dieron un Alka-Seltzer para calmarla, pero ella no sintió ninguna mejora.

b) Localización: Dolor abdominal (vejiga Urinaria) y de Cintura (riñones).

c) Factores Agravantes: Paciente tiene aproximadamente 2 años de estar padeciendo estos cuadros de dolor, paciente refiere que consume mucho café, nada de agua pura, cuando tiene sed prefiere tomar café, una clínica médica se encuentra a 2 horas y media de su casa.

d) Síntomas Asociados: Dolor de cabeza, dolor en la parte baja del abdomen, y fiebre de 39 0C.

e) Tratamientos Anteriores: Solamente Alka-Seltzer, y dorival (ibuprofeno).

f) Evolución de los síntomas: Paciente compra en la farmacia el día miércoles 10 de abril, una Alka-Seltzer, y dorival para calmar los síntomas, pero ninguno surge efecto, al ingresar al hospital de Mazatenango se le ordena sertal iv stat, pero no hay en existencia dentro de la farmacia del hospital por lo que no se le administra ningún medicamento para el dolor, el médico ordena NPO para descartar cálculos renales o apendicitis, colocándole únicamente solución Hartman para mantener vena P/8 horas, el mismo día la Dra. Gramajo ordena USG renal, pero por no estar la familia presente el día domingo 14 de abril no se le realizo. El día Lunes 15 de abril la paciente continua en NPO y con solución Hartman para 8 horas, administrándole una dosis de sartal a las 2 am por fiebre y dolor agudo, se le tramito comunicar a la familia la importancia que se presentaran lo antes posible al hospital para poderle realizar el USG renal a la Paciente, y descartar Caculos Renales o Apendicitis, al realizarle el USG renal, Dra. Gramajo da el diagnostico medico de Infección Urinaria crónica, por lo que ordena administrarle 2g. de Ceftriaxona IV cada 8 horas, le ordena dieta liquida para posteriormente blanda, paciente mejora de sus síntomas, el día 17 de abril Dra. Gramajo ordena egreso, ya que la paciente ya paso 3 turnos a febril y el malestar disminuyo.

Perfil del Paciente

Estilo de Vida del Paciente:

Paciente vive en casa propia, cuenta con servicio de luz y agua, cuenta con baño de cerámica con fosa séptica, cocina con leña y estufa de gas, la basura la quema, no hace deporte, muy pocas veces camina, siempre la trasladan en carro, solo se dedica a cuidar a sus hijos.

Medio Ambiente:

Vive en un área rural, refiere que no le gusta salir de su casa porque se cansa mucho, vive con sus 3 hijos, la acompañan personas que trabajan con ella el con el ganado vacuno, tiene muchas aves domesticas, cerdos y perros, su casa es de paredes de block, piso cerámico y techo de concreto.

Día típico del paciente:

Se levanta a las 5 am, se cepilla los dientes, se lava la cara y manos con agua fría, prepara el maíz para llevarlo al molino de nixtamal, luego hace las tortillas, y prepara el desayuno para sus hijos y para ella, ya que ellos se van a estudiar a las 7 am. Después de desayunar lava los platos y se dedica a realizar la limpieza dentro y fuera de su vivienda.

A las 10:00 am, observa el trabajo que realizan las personas que trabajan el ganado de el padre, y se asegura que estén ordeñando, arreglando cercos o curando el ganado.

A las 11:00 am prepara para iniciar a realizar el almuerzo, le echa fuego a la estufa leña, hace tortillas y la comida, finalizando ala 1:00 pm, almuerza con sus hijos,

Luego lava los trastos y limpia la cocina, ayuda a su hija pequeña a hacer las tareas.

Realiza la cena a las 6:00 pm y cenan a las 7:00 pm, posteriormente, lava los platos,

Comúnmente Se duerme al as 8:00pm.

Antecedentes Personales.

Paciente, refiere que ella desde que era niña, no consume agua pura, que cuando toma agua pura le provoca nauseas, que cuando tiene sed desde pequeña únicamente toma café o fresco.

Cuando la paciente ha padecido algún problema de salud, se auto-medica, solo va a la farmacia y compra el medicamento que le dicen en la farmacia.

Antecedentes familiares:

Su esposo: Margarito Tupul de 33 años, hace 5 años se fue a Estados Unidos.

Sus hijos: Darguin Saúl Hernández 16 años

Wily Tupul Hernández 12 años

Yeimy Tupul Hernández 8 años

Hijos fallecidos: 1 de sexo femenino, falleció cuando tenía 8 meses, era su tercera hija.

Sus hijos son sanos.

Hábitos Alimenticios:

Desayuno: Huevos, Frijol, Queso y tortillas

Almuerzo: Sopa de arroz. Caldo de pollo, o frijoles.

Cena: Huevos, Frijol, Queso y tortillas

No refacciona.

Recreación:

Salir a ver las vacas los pollos y patos

Nacimiento de la Paciente:

26 de septiembre de 1981, parto normal, y tuvo lactancia materna.

EXAMEN FISICO

Céfalo Caudal:

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