PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Enviado por delfinitahh • 14 de Junio de 2013 • 1.795 Palabras (8 Páginas) • 275 Visitas
El paciente RB masculino de 66 años, ingresó al hospital el día 31/10/2011 deambulando, acompañado de su esposa desde su domicilio, con motivo de una distensión abdominal acompañado de un dolor intenso. Ingresó a la guardia, donde le realizaron la exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación), y le valoraron los siete atributos del síntoma, y luego lo derivaron a un médico clínico. Éste le realizó una radiografía abdominal, y una ecografía abdominal, motivo por el cual le diagnosticaron abdomen agudo oclusivo secundario a hernia interna.
El paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, lúcido, responde a órdenes simples, y colabora con el personal, se encuentra con dolor, con los signos vitales estables, tiene pulso irregular, se palpan extrasístoles con menor frecuencia. Presenta una sonda nasogástrica y un acceso periférico en miembro superior derecho; un drenaje abdominal (mesogastrio)a bolsa colectora y presenta signo de Godet positivo en miembros inferiores.
Sus antecedentes clínicos son TEC (traumatismo encéfalo craneano) con pérdida de conocimiento en el año 2009 a causa de un asalto, con punción en el hígado con una hemorragia interna.
Los antecedentes quirúrgicos fueron de una cirugía en la vista, con extracción de cataratas, y un quiste mixoide en el segundo dedo del pie derecho.
Sus signos vitales son: Tensión arterial: 100/ 60 mmHg, se encuentra normotenso.
Temperatura: 35.5, se encuentra afebril
Frecuencia respiratoria: 16 por minuto, se encuentra eupneico
Frecuencia cardíaca: 70 latidos por minuto, se encuentra normocárdico
Saturación de oxígeno: 97% normal
La necesidad de respirar no se encuentra alterada: FR: 16 respiraciones por minuto. Se encuentra eupneico, con una respiración torácica sincrónica normal, sin el uso de músculos accesorios.
Su configuración del tórax es normal, y no presenta lesiones que alteran la respiración ni dolor torácico.
Los ruidos respiratorios son normales, no presenta tos. Fuma entre 5/6 cigarrillos por día. La percusión de su tórax es normal. No presenta oxígeno suplementario ni vía aérea artificial ni secreciones bronquiales.
Su pulso radial es de 70 latidos por minuto, tiene pulso irregular y se palpan extrasístoles con menor frecuencia, y su intensidad es filiforme.
Sus ruidos cardíacos son normales, no tiene marcapaso, y presenta un relleno capilar rápido.
Su tensión arterial es normal, 100/60 mmHg, con técnica palpatoria y auscultatoria. Fue valorada con el paciente en posición alta de Fowler.
Su sistema vascular se encuentra alterado, tiene presencia de edemas en miembros inferiores, con fóvea positivo. No tiene presencia de várices ni de flebitis. No presenta hormigueos ni calambres.
La necesidad de beber y comer se encuentra alterada: El paciente pesa 72.500 kg y mide 1.71 mts
Tiene dieta líquida con un aporte de 1500ml por día. Con alimentación enteral, por sonda nasogástrica a causa de su oclusión intestinal. Presenta náuseas. No presenta problemas de la deglución ni problemas para masticar.
Sus labios presentan un color y una hidratación normal. Tiene la mucosa oral íntegra sin lesiones. Su lengua y encías presentan un color rosado normal. No tiene prótesis y presenta una dentadura completa. Su hábito de higiene bucodental es de 3 cepillados por día.
Su piel es seca y presenta un color amarronado, el signo de pliegue desaparece.
La necesidad de moverse y mantener una postura adecuada no está levemente alterada: Su fuerza muscular es parcial, conserva su tono muscular. Su amplitud de movimiento se encuentra disminuido. Su marcha está disminuida asociada a debilidad. Puede realizar cambios posturales sin ayuda, y no presenta inmovilización terapéutica (ni yeso, ni férula, ni vendaje compresivo)
No tiene una posición viciosa, ni una indicada. No presenta úlceras por presión.
La necesidad de dormir y descansar no está alterada: Su hora de acostarse es alrededor de las 23hs y de levantarse a las 7hs, descansa 8 horas. No tiende a dormir la siesta.
Tiene sueño profundo, y no tiene preferencias ni factores que le favorezcan el sueño, no requiere de ninguna medicación para conciliar el sueño.
La necesidad de vestirse no se encuentra alterada: Tiene un aspecto prolijo, y tiene sus elementos de higiene personal, tiene ropa para cambiarse en caso de necesitarlo. La mujer lo acompaña en caso de necesitar ayuda por la presencia del acceso periférico. No elige su ropa porque está usando el camisolín.
La necesidad de mantener la temperatura corporal no está alterada: La temperatura axilar es de 35.5 grados. No tuvo presencia de fiebre, rubor. Manifestó un dolor fuerte. Ruidos hidroaéreos presentes, hiperactivos.
Su orina tiene un color ambar, de aspecto transparente, sin presencia de sedimentos. Olor normal. Ritmo diurético de 900 ml/día. El último balance hídrico dio negativo.
No tiene incontinencia. Diuresis en el baño, y no requiere de asistencia para ir.
El hábito de eliminación fecal es de una deposición por día. Eliminación en el baño.
Presenta flatulencias. La alimentación líquida disminuye la eliminación fecal. Su deposición indicó un progreso y un indicador de recuperación de la actividad intestinal.
Tiene sudoración normal.
Tiene un drenaje abdominal de tipo convencional en el abdomen con débito serohemático escaso (60ml)
La necesidad de estar limpio y proteger la piel y mucosas no se encuentra alterada: Sus hábitos de higiene son autónomos y totales. No requiere de asistencia, y su cabello, mucosa y uñas se encuentran en condiciones óptimas e íntegras, sin alteraciones.
No
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