Proceso De Atencion De Enfermeria

I. VALORACIÓN:

Este proceso fue realizado el día 12 de abril del presente año en el área de ginecología en el hospital belén de Trujillo.

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de filiación

Nombre:

Edad: 36 años.

Fecha de ingreso: 17/04/13

Lugar de nacimiento: Huamachuco.

Sexo: femenino

Servicio: ginecología

Diagnostico medico: pielonefritis izquierda.

Raza. Mestiza

Domicilio actual: en Huamachuco

Lugar de procedencia: Huamachuco

Estado civil: conviviente.

Grado de instrucción: secundaria completa

Ocupación: ama de casa

Religión: católica.

1.2. Historia de las molestias:

Paciente refiere que en el transcurso de su embarazo a sentir dolor lumbar, fiebre, cefalea y disuria siendo notificado con el medico tratatante diagnosticándole pielonefritis izquierda.

2. ANTECEDENTES PERSONALES:

 Niega antecedentes nocivos.

 Puérpera mediata.

 Cistitis recurrentes.

3. HISTORIA DE MEDICAMENTOS:

 CFV c/4 hrs.

 Dextrosa 9% XXXV gts x min.

 Ceftriaxona 2gr. c/ 24hrs.

 Metamizol 5 ml.

4. EXAMEN FÍSICO:

a) Signos vitales

 P/A : 120/80 mmHg

 F/R: 20x`

 F/ C:80x’

 Tº: 37.5

b) Piel y mucosas:

Muestra piel oscura, normotermica y seca sin presencia de lesiones color ligeramente pálidas.

c) Cara:

Cara redondeada, facies de dolor ligero, piel integra con presencia de cloasma, movimientos voluntarios con ausencia de zonas dolorosas.

d) Ojos:

Parpados con buena oclusión rima palpebral en ambos ojos, buena implantación de pestañas iris color negro mucosas ligeramente pálidas.

e) Mamas:

Mamas simétricas sin lesiones, turgentes con abundante secreción láctea.

f) Abdomen:

Abdomen blando depresible a la palpación, útero contraído bajo cicatriz umbilical, presencia de herida quirúrgica limpia y seca.

g) Aparato genitourinario:

Muestra genital externos de multípara, labios mayores y menores color oscuro, presencia de loquios en escasa cantidad sin mal olor.

5. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:

A. patrón percepción mantenimiento de la salud:

Considera que su salud fue buena hasta cuando tuvo su primer hijo que comenzó a sentir disuria al momento de miccionar diagnosticándole de ITU recibiendo tratamiento y recuperándose hasta el término de su segundo embarazo el cual se complicó con una pielonefritis. Desea salir lo más rápido posible porque esta intranquila. Que su familia la necesita, más su hijo recién nacido que se encuentra también hospitalizado, tiene que darle de lactar. No tiene malos hábitos.

B. Patrón nutricional metabólico:

Dieta que sigue: en la mañana dos panes con una taza de avena, quinua, leche o lo que haya en el almuerzo un plato de arroz con papa o menestra carne y ensalada y vaso de refresco y en la noche una sopa o leche. No tiene antecedentes de lesiones en las comisuras de la boca o en las mucosas en los últimos 9 meses ha tenido un aumento de peso producto del embarazo.

C. Patrón de eliminación:

Patrón de defecación 2 veces al día heces normales que no requieren esfuerzo, refiere que presenta disuria al orinar pero leve no como antes de ser hospitalizada.

D. Patrón actividad y ejercicio:

Refiere gustarle caminar, ahora su deambulación esta alterada debido al dolor en la herida quirúrgica.

E. Patrón reposo- sueño:

Su horario normal de sueño es de 8 horas pero ahora solo duerme en el hospital 5 horas debido a la preocupación de ir a ver a su hijo, por dolor en la herida quirúrgica lo cual hace que se levante un poco cansada.

F. Patrón cognitivo perceptual:

Refiere dolerle la espalda, indicando zona lumbar.

Ve correctamente no tiene problemas, con la audición, gusto u olfato. No ha notado cambios de memoria. Su capacidad de aprendizaje es de mucha alerta y capta las preguntas rápidamente, no toma sedantes, tranquilizantes ni otras drogas. No presenta cefaleas.

G. patrón autopercepción autoconcepto:

Paciente no tiene alteración respecto a su imagen corporal refiere sentirse bien con su aspecto físico y no le causa ninguna frustración.

H. Patrón rol relaciones:

Dice que su familia es feliz y que se comprenden mutuamente, su esposo es responsable y que no está con ella porque el cuida a su hijo mayor en Huamachuco pero que si vendrá a verla a ella y su hijo, actualmente se encuentra con ayuda de su suegra quien la apoya tanto física como emocionalmente, normalmente la familia se reúne para afrontar los problemas

I. PATRON DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Refiere ojala salir lo mas rápido para ver a su hijo recién nacido y darle de lactar, hospitalizado que estar en un hospital es estresante.

J. PATRON

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