PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

• INTRODUCCION

• VALORACION

o DATOS GENERALES

o PROBLEMA DE SALUD

o ANTECEDENTE

o EXAMEN FISICO

o VALORACION POR LA TAXONOMIA II NANDA

• DIAGNOSTICO

o PRIORIZACION / RESOLUCION DE PATRONES ALTERADOS

o JERARQUIZACION DIAGNOSTICA

• PLANIFICACION

• EJECUCION

o CONTROL DEL PROCESO ANALITICO

o CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS

• EVALUACION

o CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS

• ANEXOS

INTRODUCCION

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es la herramienta científica de exploración directa del paciente utilizando el método científico. (CIEENF, 2009).

Como todo propósito establecido y teorizado, el PAE tiene como fin determinar las necesidades básicas y satisfacer las inquietudes y problemas de salud del paciente. Sabiendo entonces que un problema de salud se puede tomar desde el medio físico, psicológico y espiritual. (Barboza J., Pizarro F., 2009).

Sin embargo, la enfermería como ciencia está utilizando esta estrategia como un dato meramente empírico, es decir, de la aprehensión a la práctica y de la práctica a la rutina.

La extensión o amplitud de un PAE nunca indica que mas necesidades o mas patrones de salud se tengan que subsanar (Henderson, 2005), muy por el contrario, puede llevarnos a cometer sesgos por el aparente “desorden gnoseológico” del tema. (Polit, 2000).

Un problema de salud es la manifestación objetiva o subjetiva que caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta consecución de metas, que es, la recuperación de la salud.

El equipo de salud es aquel grupo de personas que “correlaciona” sus fundamentos científicos para la consecución y logro de las metas del paciente, además de superar sus expectativas como miembros del grupo sanitario.

La transmisión de información del paciente, por el mismo paciente u otros medios, nos debe orientar siempre al problema de salud del mismo, y suprimir los factores que alteran la satisfacción y el bienestar del paciente.

La preeclampsia es un desorden multisistémico en el que la TA después de la 20 semana de gestación se acompaña de proteinuria. La elevación de la TA es producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio vasodilatador/vasopresor del control hemodinámico. (Schwarcz et al. 2005). Durante más de un siglo se utilizó el término de toxemia para describir los trastornos hipertensivos del embarazo así como las diversas complicaciones gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la Obstetricia moderna se sobreentiende que los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una gama clínica de anormalidades variables que abarcan desde elevaciones mínimas de la presión arterial como signo solitario, hasta una hipertensión grave con disfunción de diversos órganos sistémicos. (Trujilo. 2004).

El efecto sistémico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista fisiopatológico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. (Salviz et al. 2007). Esto explica además la relación que tiene en la fisiopatología del edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteración de la presión de filtración capilar, dando lugar a una acumulación de líquidos en el espacio intersticial. (Cooper et al. 2008).

I. VALORACION

A. DATOS GENERALES

• MAD

• Edad: 31 años (15/05/79)

• # cama: 46

• Sexo: femenino

• Fecha de Ingreso: 19/05

• Peso: 58 kg (21/05)

• Talla: 1,40 cm

• IMC: 29.5

B. PROBLEMA DE SALUD

• EU 23 sem x FUR (5 diciembre).

• Preeclampsia severa

• Anemia moderada – severa

• Ascitis

• Anasarca

• Cefalea

• Oliguria

C. ANTECEDENTES

• Historia Obstétrica: 5/5005

• Grupo sanguíneo: O Rh +

• Hemoglobina: 9.4 (19/05)

D. HOJAS DE FLUJO

• Exámenes auxiliares de laboratorio

19/05

 Uroanálisis

 Urea: 7.5 g/dl

 Creatinina: 1.3 g/dl

 Orina completa

 Orina

o Densidad: 1030

o pH: 5

o Hb: +++

o Proteínas: +++

 Liquido ascítico

 Volumen: 10 ml

 Color: blanquecino

 Aspecto: transparente

 Glucosa: 90 mg/dl

 Proteína: 70 mg/dl

 Células: 2 x cm3

 Linfocitos: 100/c

20/05

 Tiempo de protrombina: 9.5 seg

 Orina:

o Volumen: 340 ml

o Proteína: 1.555 mg/24 h

 AGA: FiO2 21% Tº: 36.6ºc

o pH: 7,334

o pCO2: 23,2 mmHg

o pO2: 102,2 mmHg

o SatO2: 97,5%

o Hto: 23%

o Hb: 7.6 g/dl

o Na+: 149.8 mmol/L

o K+: 4.89 mmol/L

o Ca++: 0.69 mmol/L

o PO2/FiO2: 486.6 mmHg

21/05

 AGA: FiO2 21% Tº: 36.5ºc

o pH: 7,363

o pCO2: 24,9 mmHg

o pO2: 100,2 mmHg

o SatO2: 97,4%

o Hto: 19%

o Hb: 6.2 g/dl

o Na+: 149.1 mmol/L

o K+: 4.66 mmol/L

o Ca++: 0.78 mmol/L

o PO2/FiO2: 477.2 mmHg

 RPR: no reactivo

 Bioquímica

o Bilirrubina total: 0.45 mg/dl

o Bilirrubina directa: 0.12 mg/dl

o Bilirrubina indirecta: 0.33 mg/dl

o Albumina: 2.0 g/dl

o Globulinas: 2.2 g/dl

o Fosfatasa alcalina: 219 UI/L

o Creatinina: 1.7 mg/dl

 Orina

o Densidad: 1030

o PH: 6

o Hb: +++

o Proteínas: ++

o Hematíes: 20 – 25 /c

E. VALORACION POR LA TAXONOMIA II – NANDA

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

 Paciente de nivel socioeconómico bajo. Es agricultora al igual que su esposo. Refiere que tiene 4 hijos vivos y que nunca había pasado por un problema de salud relacionado al cual padece. Menciona que no tomo medidas sobre su enfermedad ya que desconocía sintomatología y la relacionaba con síntomas normales de embarazo. Refiere haber acudido al médico del Centro de Salud del lugar donde reside y que este le pidió que se regresara a su casa por no haber solución para su problema de inflamación de las piernas. Manifiesta que espero en casa a que cese sintomatología mientras se trataba con bebidas de hierbas; y cuando empezó a tener cefaleas intensas su esposo y familia la trajeron a este nosocomio por emergencia con un Dx de Preeclampsia severa + ascitis.

DOMINIO 2 NUTRICION

 Paciente oriunda de Huamachuco – La Libertad – Perú; en donde la comida se basa en tubérculos, almidones y carbohidratos.

 Refiere no haber consumido alimentos desde el 19/05 hasta el 21/05, y se comprueba en la Historia Clínica que está en un régimen de NPO por LUT y observación. Actualmente está a dieta completa (21/05).

 Paciente restringida parcialmente de líquidos por la gran cantidad de liquido ascítico, además que presenta anasarca (generalizado). Se encuentra hidratándose parenteralmente por flebotomía en brazo derecho con NaCl 9% x 1000 cc vía.

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

 Paciente refiere que su patrón urinario era regular durante su embarazo, pero conforme fue llegando al 2 trimestre, su frecuencia y volumen urinario fue disminuyendo. Actualmente se encuentra con SF + bolsa colectora, pero su volumen de micción es bajo (aprox. 300 ml/día) con ayuda de diuréticos del asa.

 Menciona no haber defecado desde que ha venido al hospital. A la inspección se detecta

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