Pediatria

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE

Fabian Rosales Soliz

EDAD 11 años SEXO Masculino

FECHA DE NACIMIENTO 28 de mayo del 1999 HORA 23:30 PM

FUENTE Madre

MOTIVO DE CONSULTA

Transferencia de policlínico # 32 con diagnostico de Neumonía Lobar Derecha

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de mas o menos 11 días de evolución caracterizada por presentar tos húmeda con expectoración mucosa con estrías de sangre , alzas térmicas no cuantificadas , falta de apetito , adinamia , cefalea frontal ; acude al policlínico donde le prescriben PNC y amoxicilina

ANTECEDENTES PERSONALES

1.-ANTECEDENTES PERINATALES

Madre refiere que acudió a controles perinatales en Argentina en de Centro de salud

2.-PARTO

Eutocico en Hospital Ramon Laro

3.-R. NACIDO

Parto de 36 semanas con peso 3900 Kg producto del segundo embarazo

4.-CONTROL MEDICO

Lo realizo hasta los 8 meses en Argentina y lo concluyo en Bolivia

5.-ALIMENTACION

LACTANCIA

Exclusiva hasta los doce meses

COMPLEMENTARIA

Despues del año comienza con alimentación (sopas y frutas)

CLASIFICACION

Buena

6.-CRECIMIENTO Y DESARROLLO

SOSTUVO LA CABEZA 4 meses

SE SENTO 6 meses

GATEO 8 meses

COMIO CON AYUDA 1 año

COMIO SOLO 1 año y 3 meses

HABLO 1 año y medio

CONTROL DE ESFINTERES 2 años

7.-INMUNIZACION

BCG si

ANTIPOLIO si

DPT si

ANTISARAMPION si

OTRAS si

8.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Varicela a los 7 años atendido en su domicilio

ENFERMEDADES DIARREICAS En dos oportunidades tratado con sueros orales en hospital y domicilio

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Resfrios propios de la edad

OTRAS Refiere que tubo fraactura de muñeca a los 10 años

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES

MAMA 35 años sufrió hipotiroidismo en tratamiento

PAPA 33años Aparentemente sano

10.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

MAMA Comerciante

PAPA Trabaja en alcaldía de Municipalidad de Cbba en obras publicas

VIVIENDA Cuenta con todos los servicios básicos

11.-EXAMEN FISICO GENERAL

Adolescente en regular estado general conciente hidratado y febril

ANTROPOMETRIA

TALLA 148 PESO 37.600

SIGNOSS VITALES

FC 80 POR MIN FR 28 POR MIN TEMP. 38 C

PIEL Y FANERAS Turgente

CABEZA Normocefalo de buena implantación pilosa

OJOS Pupilas isocoricas , fotoreactivas

NARIZ Simetrica fosas nasales permebles

OIDOS Implantacion del pabellón auricular normal , conducto auditivo externo permeable

BOCA Mucosa humeda y rosada

Orofaringe congestiva

CUELLO Cilindrico , simetrico no se palpan adenopatías

TORAX Simetrico expansibilidad y elasticidad normal

CORAZON Ritmo regular sin ruidos sobreagregados

PULMONES Se ausculta disminución de murmullo vesicular en campo medio medio del pulmon derecho

ABDOMEN Blando depresivo no doloroso a la palpación

EXTREMIDADES Tono y trofismo conservado

GENITALES No valorado

EXAMEN NEUROLOGICO

Conciente y orientado

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