Proceso de evaluacion del paciente

PROCESO DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE

HISTORIAL Y EXAMEN FÍSICO ENFOCADO.

• Identificar molestia principal o en el caso de un paciente crítico, el ML o la NE.
• Obtenga mediciones objetivas.
• Realice un examen físico.

COMPONENTES DEL HISTORIAL ENFOCADO Y EXAMEN FÍSICO.

• Historial médico: Historial SAMPLE-OPQRST.
• Signos Vitales Basales: Funciones generales de los órganos internos: pérdida de sangre, circulación o respiración. Reevaluar los S.V. cada 15 min. (Pte. estable), cada 5min (Pte. Inestable)
• Examen  físico: Rápido o Enfocado, los 2 se realizan en ptes. médicos o traumatizados dependiendo de las circunstancias que rodean si enfermedad o traumatismo.

EVALUACIÓN RÁPIDA DE TRAUMA.

• Dura de 60-90seg. para una revisión cefalocaudal.
• Se usa en:  Pacientes con trauma significativo, paciente clínico inconsciente y ayuda a identificar condiciones no descubiertas.

DCAP-BLS-TIC

• D-Deformación.
• C-Contusión.
• A-Abrasión.
• P-Penetración.
• B-Quemaduras.
• L-Laceración.
• S-Edema.
• T-Sensibilidad al tacto.
• I-Inestabilidad.
• C-Crepitación.

1. Examine la cabeza, cuello buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC
2. Distension venosa yugular, desviación traqueal, sensibilidad al tacto, inestabilidad de crepitación. En pacientes traumatizados debe aplicar un dispositivo de inmovilización de la columna cervical
3. Examine el torax buscando y sintiendo DCAPP-BLS-TIC . Escuchar los campos pulmonares en ápices y en bases en ambos lados del torax
4. Examine abdomen buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC, rigidez, distensión en los 4 cuadrantes
5. Examine la pelvis buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. Si no hay dolor, comprima suavemente la pelvis hacia abajo y hacia adentro para buscar si no hay lesión en la sínfisis del pubis
6. Examine las 4 extremidades buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC, bilateralmente, pulsos distales, función motora y función sensorial
7. Examine la espalda y nalgas buscando y sintiendo DCAP-BLS-TIC. En pacientes traumatizados establecer un estabilización en la línea de la columna vertebral, mientras gira al paciente a un lado en un movimiento.

EXAMEN FISICO ENFOCADO

1. Cabeza cuello y columna cervical. Inspeccione posibles anormalidades, palpe delicadamente la cabeza y parte de atrás del cuello en busca de dolor, deformidad, hipersensibilidad, crepitación y hemorragia, palpe el cuello por enfisema subcutáneo, abultamiento o masas anormales
2. Ruidos torácicos y campos pulmonares, inspeccione, vea y palpe el área del pecho por posibles lesiones o signos de traumatismo. Observar ambos lados del pecho elevarse y descenderse juntos, por posibles signos de respiración anormal, incluyendo retracción o movimientos paradójicos
3. Abdomen. Inspeccione lesiones, contusiones, y hemorragias obvias. Palpe tanto la parte anterior como posterior evaluando la hipersensibilidad  y hemorragia
4. Pelvis. Inspeccione signos obvios de lesión. Hemorragia o deformidad
5. Extremidades. Inspeccione posibles cortaduras, contusiones, edema, lesiones obvias y hemorragias. Verifique pulso y funcion motora y sensitiva

EXAMEN FISICO DETLLADO  

Objetivo: ¿ Que problemas adicionales se pueden identificar mediante un examen físico detallado? Retornar la evaluación inicial, practicar inmovilización de columna vertebral, modificar cualquier medición con información nueva, proporcione tratamiento y proporcione transporte o apoyo de SVA.

1. Observe la cara: Por posibles laceraciones, contusiones o deformidades obvias.
2. Inspecciones el aérea alrededor de los ojos y los parpados por enrojecimiento y por lentes de contacto.
3. Vea detrás de las orejas  por equimosis.
4. Use la lámpara de bolsillo, buscar drenaje de liquido cefalorraquideo o sangre en los oídos
5. Busque contusiones y laceraciones en la cabeza, hipersensibilidad, depresión del cráneo y deformidades
6. Huesos malares, maxilares superiores y mandíbula: hipersensibilidad e inestabilidad
7. Boca y nariz: cianosis, cuerpos extraños hemorragia laceraciones o deformidades
8. Olores no inusuales en el aliento del paciente
9. Cuello: laceraciones, contusiones y deformidades
10. Frente y nuca: hipersensibilidad y deformidad
11. Venas yugulares distendidas
12. Pecho: signos de lesión y movimiento del pecho en las respiraciones
13. Palpar costillas para producir hipersensibilidad
14. Escuchar campos pulmonares: línea media clavicular y media axilar
15. Escuchar bases y vértices de los pulmones
16. Abdomen y pelvis: laceraciones, contusiones y deformidades, hipersensibilidad, comprima pelvis por los lados
17. Crestas iliacas: presionar para provocar inestabilidad, hipersensibilidad y crepitación
18. Las 4 extremidades: laceraciones contusiones edema deformidades y brazalete de alerta medica
19. Espalda: examine hipersensibilidad o deformidades.

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