Pruebas supraliminares.

INTRODUCCIÓN.

La audiometría supraliminar corresponde a una contribución fundamental a la hora de determinar el topodiagnóstico de las hipoacusias sensorioneurales (HSN), ya que permite estudiar el estado de la cóclea y del nervio auditivo. Por lo tanto, proporciona información importante para poder efectuar un diagnóstico diferencial entre una lesión sensorial y una lesión neural.

La audiometría supraliminar indaga en el comportamiento del oído frente a sonidos que son claramente audibles para el individuo y que corresponden a estímulos supraliminares o supraumbrales.  La psicoacústica estudia el sonido basándose en tres parámetros fundamentales: la intensidad, la frecuencia y el tiempo de permanencia. Por otro lado, la audiometría supraliminar observa las pertubaciones de la sensación sonora en relación con estos tres parámetros. Salesa, Perelló y Bonavida (2013), indican que la sonoridad es la sensación que corresponde a la intensidad del sonido; la tonalidad es la sensación correspondiente a frecuencia física del sonido y la duración de la sensación en el tiempo corresponde a la presencia del estímulo sonoro.

Pues bien, la audiología moderna permite realizar pruebas especiales para lograr testear las tres distorsiones de la sensación, en correspondencia a los tres parámetros del estímulo: frecuencia, intensidad y tiempo. Los fenómenos que guardan relación con los parámetros descritos se relacionan con la Diploacusia, atendiendo a una distorsión de frecuencia; el Reclutamiento y el aumento del limen diferencial, correspondiendo a una distorsión de intensidad y al Deterioro tonal en relación con la distorsión de tiempo.

Entonces, ante la presencia de de una HSN, es necesario precisar con mayor exactitud la topografía de la lesión. Para realizar el topodiagnóstico requerido, se cuenta con una gama de pruebas especiales que permitirán identificar si la hipoacusia es de predominio sensorial o neural. Estas pruebas son realizadas a intensidades sobre el umbral auditivo, es por eso el nombre supraliminares.

1. HIPOACUSIAS SENSORIALES.

La semiología que experimenta las HSN es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la percepción de los sonidos. En las Hipoacusias sensorioneurales de predominio sensorial (HS) se observan fenómenos de distorsión en la percepción de frecuencia, en la percepción de intensidad y del umbral o limen diferencial.

1. Diploacusia o reclutamiento para frecuencias.

Fenómeno de distorsión de frecuencia, lo que se traduce en que dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los oídos. La diploacusia se hace más evidente en hipoacusias sensoriales unilaterales que implican hidropesía endolinfática, debido a la relación entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear.

1. Método de equiparación monoaural de Reger.

Salesa et al (2013) señala que esta prueba consiste en comparar en el mismo oído dos señales de distinta frecuencia. Es una técnica poco utilizada debido a la dificultad subjetiva de interpretación, necesidad de una diferencia de sensibilidad entre las dos frecuencias de 30 dB y equipo audiométrico especial. Puede ser empleada en presencia de hipoacusia bilateral.

1. Procedimiento.

Sebastian, indica el siguiente procedimiento:

        Realizar una audiometría convencional, hallando el umbral auditivo de ambos lados y si existe más de 30 dB de diferencia por vía aérea entre ambos oídos se realiza lo siguiente:

• Determinado el perfil de audición mínima se comparan las dos frecuencias que exista sospecha de reclutamiento, entre estas debe haber una diferencia de 30 dB.
• Se equiparan las frecuencias aplicando a una de ellas cierto número de dB hasta que el paciente refiera que oye ambos tonos con la misma intensidad.
• Se aumenta a una frecuencia 10 dB y se va equiparando con la otra.

1. Consignación de los resultados.

                Consignar los resultados del Test de Reger es similar al Test de Fowler, pero las líneas se trazan entre dos frecuencias en un mismo oído (Figura 1). Además, debemos consultar en todo momento al paciente si los tonos puros presentados se han distorsionado en sus características tonales, se han hecho difíciles de comparar, se asemejan a ruidos o si cada uno en particular se percibe como bitonal. De ser así, estamos frente a diploacusia. La anotación corresponde al trazado de rectas que atraviesan la línea de la frecuencia que se trate y solamente a cada extremo se colocan signos iguales correspondientes al oído explorado.

1. Interpretación de los resultados.

Según la configuración del trazado, si existe paralelismo, no hay reclutamiento para frecuencias. Si las líneas comienzan a converger hasta tornarse horizontales, se confirma el reclutamiento.

[pic 1]

Figura 1: Consignación de resultados del Test de Reger.

1. Reclutamiento o recruitment.

Fenómeno de distorsión que tiene relación con la sensación de la intensidad (sonoridad) y el volumen (propiedad física). Este fenómeno es frecuente que se presente a medianas y altas intensidades. Las cócleas reclutantes tienen las siguientes características:

• Frente a estímulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente.

• Frente a estímulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando disconfort auditivo en el paciente.

Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es decir, la cóclea reclutante se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a existir una hipoacusia (Sebastian, G).

        Salesa et al (2013) describen un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión selectiva de las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea. Las CCE tienen la misión de amplificar las señales débiles, aumentar la discriminación frecuencial, emitir otoemisiones acústicas y transmitir mayoritariamente las señales eferentes.  Por lo tanto, una lesión en las CCE hace que las señales débiles no sean percibidas, ya que no se amplifican. Sin embargo, las células ciliadas internas (CCI) perciben normalmente las señales intensas. Producto de lo anterior, se produce un estrechamiento de la dinámica auditiva.

...