“ROMULO GALLEGOS”.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL[pic 1]

“ROMULO GALLEGOS”

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA

ENFERMERÍA BASICA

HISTORIA DE ENFERMERIA

1. Datos de Identificación:

Nombres y Apellidos: MANUEL MACHUCA. Lugar de Nacimiento: VALLE DE LA PASCUA Fecha: 29/06/1987 Edad: 29 AÑOS Estado Civil: SOLTERO

Dirección: VALLE DE LA PASCUA C/ NICARAGUA.

Teléfono: 0414 452 30 49 Grado de Instrucción BACHILLER.

Profesión U Oficio ALBAÑIL.

Fecha de Ingreso: 28 DE OCTUBRE Servicio: CIRUGÍA. Cama: 16

1. Motivo de Ingreso: ________________________________________________________________________________

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1. Diagnóstico Médico: QUEMADURA POR ELECTRICIDAD DE MAS DEL 10% DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL DE 2DO Y 3ER GRADO.

1. Antecedentes Personales:

Varicela X Sarampión: X Tosferina: X Parotiditis: X  Difteria: X Paludismo: X  TBC: X 

Alergias: ASMA. 

Especifique: POCOS EPISODIOS DE ASMA.

Quirúrgicos: AMPUTACION. Especifique: TERCIOS DISTALES EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.

Patologías Respiratorias ASMA Especifique: __________________________________________ ETS X Especifique: X Otras Patologías: _____________________.

1. Antecedentes Familiares:

      Patología                                                                                      Parentesco

Alergias:                                      

Artritis:

Asma:

Cardiovasculares:                                                                            PADRE I.M (hace 8 meses)

Diabetes:                                                                                           ABUELO.

Enf. Renales

Neuromentales

ETS:

TBC.

Otras.

        EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS

1. Conocimiento y Mantenimiento de la Salud:

¿Cómo percibe su estado de salud? BIEN ¿Se considera "sano", "enfermo"? SANO ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos? NO Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma: NO bebe alcohol en exceso: NO consume drogas, cuál?: NO ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad, cuáles? ALIMENTACION SANA Y BALANCEADA.

¿Realiza acciones preventivas apropiadas para el sexo, cuáles?: PRESERVATIVOS. ¿Se vacuna?: SI ¿realiza autoexploraciones mamarias? NO ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico hace cuánto tiempo? (LABORAL) 28 DE OCTUBRE.

¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? SI ¿Es alérgico a alguna sustancia. Cuál? NO.

¿Ha tenido ingresos hospitalarios, cuando, porque? 28 DE OCTUBRE. ACCIDENTE LABORAL.

1. Nutricional Metabólico:

Alimentación diaria: MUY COMPLETA. DESAYUNO – ALMUERZO – CENA. 

Líquidos ingeridos VARIA, ENTRE JUGOS – AGUA – BEBIDAS GASEOSAS (4 LTS AL DIA) Uso de sal: POCO.

Métodos de cocinar de preferencia: ASADO – HERVIDO.

Consumo de café o Té NO Cantidad: NINGUNA.

¿Ingiere suplementos vitamínicos?: SI ¿Cuáles?: VITAMINAS A, E, C, ACIDO FOLICO.

Peso: 95 Talla: 1,70 Perdido peso últimamente: APARENTEMENTE Cuanto SIN CALCULAR.

Como: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.  Ha tenido Pérdida o ganancia de apetito: NO.

Nauseas: NO Dentadura: COMPLETA. Observaciones: __________________________________

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1. Eliminación:

Intestinal: FRECUENCIA DE 1 DEPOSICION POR DIA, CONSISTENCIA FIRME.

Problemas para evacuar: ESTREÑIMIENTOS. Frecuencia de evacuación: UNA DEPOSICION POR DIA. Ayuda: SI.

¿Cuál? SILLA DE RUEDAS. AYUDA HUMANA.

Vesical: SONDA DE FOLEY

Problema para orinar: SI Frecuencia de las micciones: INDECIFRABLE. Ayuda: SI

¿Cuál?: SONDA DE FOLEY

¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?: NORMAL. SIN OLORES FUERTES.

1. Actividad y Ejercicio:

Actividades diarias y normales: TRABAJAR.

Ejercicio: NINGUNO Tipo: SOLO TRABAJAR. Tiempo y hora: 12 HORAS AL DIA. (ANTES DEL ACCIDENTE LABORAL)

Manifestaciones anormales al ejercicio: NINGUNA

Realiza por sí mismo sus propios cuidados: NO ¿Cuáles?: COMER, BAÑARSE, VESTIRSE, IR AL BAÑO.

¿Cuál es su Hobbies? MIRAR TELEVISION – USO DE TABLET E INTERNET ¿Cuánto tiempo le dedica?: 36 HORAS SEMANALES.

1. Sueño y Descanso:

¿Cuántas horas duerme diariamente? 4 HORAS ¿Concilia bien el sueño? NO

¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? SI ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día? NO

¿Es reparador su sueño? ES RELEVANTE (A VECES SI, A VECES NO) ¿Tiene pesadillas? NO ¿Toma alguna sustancia para dormir, cuál? NINGUNA ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? SI ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo, cuál? NINGUNA ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueño? NO.

1. Cognitivo – perceptual.

¿Tiene dificultades para oír?: NO. ¿Utiliza audífono? NO. ¿Tiene dificultades para ver correctamente? NO. ¿Utiliza gafas? NO. ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto? NO. ¿Tiene alteraciones en los sentidos del olfato? NO. ¿Tiene alteraciones en las sensaciones táctiles, cuál? NO. ¿Le es difícil centrar la memoria? NO. ¿Le es difícil concentrarse? NO. ¿Le es fácil tomar decisiones? SI ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? NO. ¿Siente dolor o malestar físico? SI ¿cómo lo combate? ANALGESICOS.

1. Autopercepción – Autoconcepto

¿Cómo se ve a sí mismo? FUERTE

¿Está conforme consigo mismo? SI ¿Se han producido cambios en su cuerpo? SI Si es así ¿Cómo los ha asumido? CALMA ¿Se enfada frecuentemente, porque? NO. 

¿Suele estar aburrido o con miedo, porque? NO. ¿Suele estar con ansiedad o depresivo, porque? NO.  ¿Tiene periodos de desesperanza, porque? NO.

1. Rol – Relaciones

¿Vive solo o en familia? FAMILIA ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son? 4 (MADRE, PADRE, ESPOSA, HERMANO) ¿Depende de la familia para algunas cosas importantes, cuáles? SI, CUIDADOS Y NECESIDADES PERSONALES. ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, con los padres? NO ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? CON VALOR, TOLERANCIA Y FUERZA ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? NO ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en el trabajo o en el lugar de estudios? SI ¿Pertenece a algún grupo social, cuál? CREYENTE ¿Tiene amigos? SI ¿Cómo se relaciona con ellos? MUY BIEN ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece? SI

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