Reanimacion Cardiopulmonar

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

La American Herat Association (AHA)

proporciona lineamientos para la reanimación

de pacientes con una amplia variedad de

circunstancias clínicas. Como tal, estos protocolos

de la AHA deben constituir la base del tratamiento

de los pacientes graves en paro cardiopulmonar.

Sin embargo, los algoritmos de la AHA no deben

considerarse como totales o inflexibles. En lugar

de ello, un abordaje que use en forma creativa

todas las modalidades diagnósticas y terapéuticas

disponibles en el servicio de urgencias ofrece la

mayor probabilidad de reanimación exitosa.

Principios generales

El paro cardiopulmonar representa un estado de hipoperfusión tisular muy profunda con aporte de oxígeno tan deficiente que es inminente la muerte celular. Existe controversia acerca de la duración absoluta que cualquier lecho tisular puede sobrevivir en estas condiciones antes de sufrir daño irreversible. Sin embargo, queda claro que a menos que se reanime en unos cuantos minutos, es poco probable que el paciente que presenta un paro cardiorrespiratorio sobreviva para el egreso. Los lineamientos de la AHA recomiendan valoración y desfibrilación tempranas, cuando esté indicado, para restablecer la circulación y ventilación adecuadas antes de atender la vía respiratoria, la respiración y la circulación (el ABC de la reanimación). Además de la desfibrilación urgente sobre el ABC son la necesidad de proteger al paciente de una lesión adicional y la compresión de cualquier hemorragia masiva.

El control de la vía respiratoria y la provisión de la respiración adecuada son objetivos inmediatos en cualquier paciente. Esto no significa que todos los individuos deben intubarse, sino que es prioritaria la valoración de la vía respiratoria y la respiración, junto con las medidas para corregir las deficiencias descubiertas. Las cánulas bucales, la ventilación con bolsa y mascarilla, y la ventilación no invasiva con presión positiva son algunas alternativas. Es cierto que puede haber perfusión inadecuada en presencia de de una presión sanguínea “normal”. Por lo tanto, la valoración de la circulación no sólo debe incluir la medición presión sanguínea y la frecuencia cardiaca, sino también indicadores de la perfusión orgánica, como la temperatura de las extremidades, llenado capilar, calidad del estado mental y nivel de conciencia y gasto urinario. Es esencial que el volumen circulante sea normal y debe establecerse pronto mediante la infusión rápida de soluciones cristaloides, coloides o eritrocitos. A diferencia de muchas otras situaciones clínicas, la reanimación con volumen del paciente en paro cardiopulmonar requiere la capacidad para infundir litros de líquido en cuestión de minutos. Es prioritaria la instalación de un catéter corto de gran calibre. Los lineamientos de la AHA sugieren el empleo de catéteres de calibre grande en la vena antecubital , pero en las instalaciones de cuidados intensivos se prefieren catéteres venosos en la vena yugular interna o subclavia (no catéteres arteriales pulmonares o de “triple luz” que tienen múltiples canales de pequeño calibre, sino uno de calibre grande). Además de la hipovolemia, también las bradiarritmias o taquiarritmias y el estado inotrópico deprimido explican el colapso circulatorio.

La principal indicación del uso empírico de un vasoconstrictor es la ausencia de vasoconstricción adecuada en presencia de hipotensión. El suministro de estos agentes en otras situaciones debe considerarse sólo una medicación temporal hasta que el problema pueda tratarse en forma correcta.

Si la reanimación tiene éxito, debe valorarse el nivel de discapacidad. Esto incluye la determinación del estado neurológico vigente y la comparación con valoraciones previas.

Existen diversas escalas de valoración, pero la Escala de Coma de Glasgow es la más elaborada y la mejor para predecir el tratamiento y el resultado subsecuente. También es preciso considerar la necesidad de un diagnóstico continuo de la arritmia cardiaca causal para asegurar el mantenimiento del paciente estable y llegar a un tratamiento definitivo. En seguida se presenta un resumen de las principales arritmias y los lineamientos terapéuticos sugeridos por la AHA durante la fase de reanimación.

Escala de Coma de Glasgow

Puntos por abrir los ojos Puntos por respuesta verbal Puntos por respuesta motora

4 Abre los ojos en forma espontánea 5 Completamente orientado 6 Obedece órdenes

3 Abre los ojos ante una orden verbal 4 Conversación confusa 5 Localiza el dolor

2 Abre los ojos ante un estímulo doloroso 3 Palabras inadecuadas 4 Reacciona ante el dolor

1 No abre los ojos ante el dolor 2 Sonidos incomprensibles 3 Postura de descorticación

1 Sin respuesta verbal 2 Postura de descerebración

1 Flácido

Nota: Calificación = puntos por abrir los ojos + puntos por respuesta verbal= puntos por respuesta motora. Puntos totales posibles = 15; coma = 0 menos; la peor calificación es 3.

El manejo de los pacientes se puede dar de la siguiente manera (no es una regla):

1. Iniciar RCP básico

2. Realizar desfibrilación si es necesario

3. Continuar RCP e intubar y colocar un acceso intravenoso

4. ECG y/o monitor para checar ritmo

5. Aplicar medicamentos según este indicado

6. Establecer un diagnóstico y tratarlo si es posible

7. Revalorar continuamente maniobras

El enfoque del apoyo vital avanzado de la AHA va encaminado a:

1. Necesidad de responder:

a. Evaluar la capacidad de respuesta de la víctima

b. Activar el SEM

c. Colocar a la víctima en posición

d. Ubicarse en posición de reanimador

2. Realizar los 8 pasos de apoyo vital avanzado

a. Realizar el examen ABCD primario

Se centra en el RCP básico y en la primera desfibrilación

b. Realizar el examen ABCD secundario

Se centra en la evaluación y tratamiento avanzado

SECUENCIA DE PASOS DEL APOYO VITAL AVANZADO

(ABCD PRIMARIO, ABCD SECUNDARIO)

ABCD PRIMARIO (RCP básico)

A. Abrir vía aérea con extensión de cabeza y elevación del mentón, colocar

cánulas orofaringeas o nasofaringeas y desobstruir vía aérea

B. Buena ventilación: verificar que este respirando y que sea

adecuada, dar ventilaciones de ser necesario

C. Circulación: verificar pulso y dar compresiones

D. Desfibrilar con DEA si esta indicado

ABCD SECUNDARIO (Apoyo vitala avanzado)

A. Abrir la vía aérea: Manejo avanzado de la vía aérea

Intubación endotraqueal, colocación de combitubo, mascarilla laringea

Cricotiroidotomia con aguja

La intubación endotraqueal esta indicada en los siguientes casos:

1. Apnea

2. Incapacidad de mantener una vía aérea permeable por otros medios

3. Riesgo de aspiración con sangre o vómito

4. Compromiso inminente o potencial de la vía aérea

5. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de otros métodos

6. Compromiso del estado de conciencia con una escala de Glasgow igual o menor de 8

7. Falla respiratoria:

FR  8 o  35

8. Signos clínicos de fatiga respiratoria

9. Hipoxia por oximetría de pulso menor de 85%

B. Buena ventilación:

Verificar colocación del tubo por exploración o dispositivos de detección

De CO2, colocar oximetro, Verificar adecuada ventilación y oxigenación

y fijar el tubo Endotraqueal, ventilaciones 8 a 10 p/min. (c/ 6 a 8 seg.)

Oxímetro de pulso:

Relación Sat O2 y PaO2

Niveles de saturación de O2:

 NORMAL: 95% a 99%.

No requiere de O2.

 HIPOXIA LEVE: 94% a 91%.

Revisar vía aérea, aplicar FiO2. de 24 a 50%.

Con puntas o mascarilla simple

 HIPOXIA MODERADA: 90% a 85%.

Revisar vía aérea, aplicar FiO2 mayor de 85%

con mascarilla y reservorio.

 HIPOXIA SEVERA: <85%.

Revisar vía aérea y ventilación asistida con 85%

de FiO2 y valorar intubación.

C. Circulación: Continuar con RCP, acceso Iv, checar ritmo con monitor,

Medicamentos, ECG, laboratorios, destroxtis y signos vitales.

La relación Ventilación/compresión es independiente (asincrónica) se

darán de 8 a 10 ventilaciones por minuto ( c/ 6 a 8 segundos) y las

compresiones Serán de 100 por minuto.

D. Diagnóstico Diferencial: Investigar, interrogar y explorar para encontrar

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