SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 1 Fecha: 1 2 - 1 0 - 2 0 1 5 1 4 : 4 7

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre NIT X 8 0 0 1 4 9 1 2 6 - 4

INSTITUTO DE CANCEROLOGIA S.A. CC Número DV

Código 0 5 0 0 1 0 5 6 1 6 0 1 Dirección prestador:

Teléfono: 3 4 0 9 3 9 3 CRA 80 DIAG. 75 B # 2A - 80

indicativo número Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) ALLIANZA MEDELLIN CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE

LOAIZA OSPINA MARCELA ASTRID

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 4 3 8 4 2 9 2 4

Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación

X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación

Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 2 - 0 5 - 1 9 7 9

Dirección de Residencia Habitual: CRA 580 D N 60-2 TELEFONO 3 7 1 4 2 1 3

Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLIN

Teléfono celular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Correo electrónico

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud

X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención

X Enfermedad General Accidente de trabajo X Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria

Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación

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