SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Enviado por David Muñoz • 11 de Julio de 2017 • Informes • 508 Palabras (3 Páginas) • 1.147 Visitas
ANEXO TÉCNICO No. 2
SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12
Ciudad:___________ Fecha: Día____ Mes_______Año_____ Radicación ________________ |
DATOS GENERALES
[pic 1][pic 2][pic 3]
Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación
_______________________ _________________________ _________________________
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
Identificación C.C C.E No. ______________________________ [pic 4][pic 5]
Dirección ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________
Labora Actualmente SI NO [pic 6][pic 7]
Nombre Empresa: ____________________________________________________________________________
Dirección__________________________Teléfono________________ Fax________________
Correo electrónico _______________________________________
[pic 8]
ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE
Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo. | [pic 9][pic 10] | |
Diploma Postgrado | [pic 11][pic 12] | |
Profesional Registrado- Disponibilidad de Recurso: |
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TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR
Servicios: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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