SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Enviado por Zoorkgtz12 • 27 de Septiembre de 2015 • Ensayos • 1.213 Palabras (5 Páginas) • 185 Visitas
FSS1
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
1.- Datos personales:
Nombre del prestador del servicio: ______________________________________________________________________________
apellido paterno apellido materno nombre(s)
Domicilio particular: ____________________________________________________Colonia: _______________________________
calle núm.
Localidad:________________________ Municipio: _________________________ E-Mail:_________________________________
Teléfono: ____________________________________ Edad: _____________________ Sexo: M ( ) F ( )
2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera: TÉCNICO EN __________________________________________________ Turno: __________________
Semestre: __________ Grupo: ________ Créditos aprobados: 80 % Núm. de control: ___________________________
3.- Datos para la prestación del servicio social:
Período de Inicio: 01 DE SEPTIEMBRE 2015 Término: 29 DE FEBRERO 2016
Deseo prestar mi servicio social en: _____________________________________________________________________________
Nombre de la dependencia oficial
Nombre y Cargo del responsable: ______________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________ Teléfono: _____________________
Nombre del programa: _______________________________________________________________________________________
Actividad básica ____________________________________________________________________________________________
Modalidad: ( ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual _____________________________________________
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