Solicitud de certificación de prestadores de métodos alternos

Certificación de Prestadores de Servicios de Métodos Alternos

Artículo 10 de la Ley de MétodosAlternos y los artículos 34, 36, 37 y 38 del Reglamento.

Fecha de Solicitud:        _________________   No. de Certificación: ____________________

Fecha de Exámenes   Teórico:  _________________  Práctico: _________________    C.C. ☐

Solicita certificación como: Mediador ☐  Conciliador ☐   Arbitro ☐  Amigable Componedor  ☐

Nombre:  ____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________                Edad:  _______________ 

Dom. particular: _______________________________________________________________________

                                         Calle                                    Número Interior      No. Exterior                               Colonia                    

____________________________________________________________________________________

        Municipio                        Estado                                  C.P.

Teléfono convencional:  _____________________                Celular:  ____________________   

Nextel:_________________ 

Correo electrónico particular: _________________________________

Lugar de trabajo: _______________________________________________________________

Dirección:  __________________________________________________________________________

                                         Calle                                    Número Exterior                 No. Interior / No.  Despacho              

____________________________________________________________________________________

        Colonia                           Municipio                           Estado                                          C.P.

Teléfono Oficina (1): ___________________   Teléfono Oficina (2): ______________________ 

Fax: _____________________ Correo electrónico: ______________________________________

Formación profesional:  __________________________________________________

No. de Cédula Profesional _____________________ Registro de Título:  ____________________

Maestría:    _____________________________________________________________

Institución en que realizó la maestría: ____________________________________________-

No. de Cédula Profesional: __________________

Doctorado: _____________________________________________________________

Institución en que realizó el doctorado: ___________________________________________

Nombre del Programa, Diplomado, Seminario, Taller o Curso en Mediación o Arbitraje:

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No. de hrs. de capacitación:  __________________ 

Institución de formación como mediador o árbitro: _____________________________________

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