Tecnico En Enfermeria

GUIA DE VALORACION

Servicio: ....................... Fecha de Ingreso: ...................

Hab/Cama: ................... Fecha de valoración:...............

Identificación Nombre (iniciales):................................ Edad:..........................................

del paciente Domicilio:...................................................................................................

Forma: camilla Procedencia: hogar

silla de ruedas hogar de ancianos

ambulando vía publica

otros....................................

Ingreso Acompañado: Solo Familia Amigo

Motivo de ingreso/ Principal dolencia............................................................................

Diagnóstico Presuntivo...................................................................................................

Constitución familiar: Antecedentes patológicos:

Antecedentes TBC Sífilis

Familiares Diabetes Afecc.Mentales

Asma HTA

SIDA Cáncer

Otros....................................................

Cardiopatías Diabetes

HTA Artritis

Antecedentes Problemas de salud: Asma Ulc.gástrica

Personales Epilepsia Otros.............................

Hospitalización/Intervenciones quirúrgicas previas......................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Ninguna conocida

Fármacos

Alergias Alimentos

Otros......................................................................................................................

¿Cuáles fármacos?.................................................................................................

¿Cuáles alimentos?................................................................................................

¿Cómo fue la reacción producida?........................................................................

Hábitos: Tabaquismo:........................................................................................................

Alcoholismo:.......................................................................................................

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga Nombre comercial Dosis Fcia./ vía Desde cuando? Acción

Las tomaba en su casa? Si No

Por qué?.....................................................................................................................................

ACTIVIDADES VITALES

Respiración

Modelo Respiratorio Ritmo:.......................................

Amplitud:..................................

Simetría:....................................

Sonidos Tiraje Cianosis

Murmullo vesic No No

Estertores Intercostal Si Donde?.............

Sibilancias Subcostal

Roncus Retracc.esternal

Universal

Otros...........................................

Tos Expectoración Suplemento de O2:

No No Método:.....................

Seca Fluidas FiO2...........................

Productiva Mucosas

Aguda Purulentas Drenaje de Tórax

Crónica Con estrías sang. Ubicación:................

Características:.........

Nomograma: p11 pO2 pCO2 CO3II- Sat. O2 Exceso de base

Estado Cardiovascular

FC:

FR:

Tº:

Pulso............... Ritmo.............................. T.A:....................Habitual.....................

Intensidad...................... Msd Msi

Tensión........................... acostado.................................................

Amplitud........................ sentado...................................................

parado....................................................

Msd Msi Mid Mii Claves Observaciones

Pulsos periféricos +(presente) - (ausente)

Relleno capilar II (normal) I (lento)

Edemas + -

Varices + -

Control de la Temperatura

Tºbucal:............. Tº axilar................... Tº rectal.................

Tratamiento......................................................................................................................

Signos asociados: Sudoracion Hiperpnea

Escalofríos Taquifigmia

Sed

Otros.................................................................

Comunicación

Nivel de Conciencia Ubicado

Alerta ...........

...