Temas de Gastroenterología.

Temas Primer Parcial de Gastro

INTRODUCCIÓN A LA GASTROENTEROLOGÍA

Historia Clínica

La historia clínica, da el 75 a 80 % del diagnóstico.

1. Ficha Clínica: Nombre, Edad, Sexo, etc.
2. Antecedentes Heredo Familiares: Diabéticos, Cáncer, Enfermedades crónicas y enfermedades infecciosas.
3. Antecedentes Personales No Patológicos: Tabaquismo y que tantos cigarros se fuma al día, alcoholismo (una bebida convencional tiene 10 gr de alcohol. Se tiene que preguntar cuánto bebe y por cuánto tiempo así como también preguntar si cuenta con algún tipo de alergia.
4. Antecedentes Personales Patológicos: Enfermedades importantes, cirugías y hospitalizaciones, así como también transfusiones y los tratamientos de forma habitual.
5. Motivo de Consulta y Padecimiento Actual.
6. Exploración Física: Inspección, Signos Vitales (FR, FC, TA, Temperatura), Exploración de Cabeza a Pies (Cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades inferiores),

Los ancianos pueden tener abdomen agudo sin dolor. Silencio Abdominal, dolor y firmeza. La causa más frecuente es apendicitis. El 80% de los pacientes con abdomen agudo requieren cirugía. En Distención Abdominal, cólico renoureteral y abdomen agudo se utiliza la placa simple de abdomen.

Fisiología del Esófago

Fisiología Motora Normal del Esófago:

El esófago es el responsable de transportar los alimentos de la boca al estómago y previene el movimiento retrógrado (reflujo) del contenido gástrico o esofágico. Es un tubo cerrado, en el extremo superior por el esfínter esofágico superior (EES) y en el extremo inferior por el esfínter esofágico inferior (EEI). El cuerpo esofágico tiene una longitud de 18 a 25 centímetros extendido desde el borde inferior del EES al borde inferior del EEI. La longitud se relaciona con la estatura del sujeto y es mayor en hombres que en mujeres. Su mucosa está constituida por epitelio escamoso y muscularis mucosa. Posee submucosa y muscular propia compuesta por una capa circular interna y otra longitudinal externa.

La faringe y el esófago proximal están formados por músculo estriado y son controlados por el centro de la deglución localizado en el tallo cerebral a través del nervio vago. Los dos tercios inferiores están compuestos por músculo liso y la peristalsis es controlada principalmente por los plexos de Auerbach de la capa muscular circular y los plexos de Meissner de la submucosa.

El EES es una zona de 2 a 4 cm de largo que separa la faringe del cuerpo esofágico. Está compuesto por el músculo cricofaríngeo y el constrictor inferior de la faringe. Es un esfínter asimétrico ya que su presión es mayor en el eje anteroposterior que en el lateral. El promedio de la presión en reposo es de 40 a 100 mmHg.

El EEI está compuesto por músculo liso, permanece contraído en reposo con una presión de 10 a 45 mmHg. La presencia de contracciones tónicas de los esfínteres en reposo, previene o minimiza el ERGE y la regurgitación esofago-faríngea.

El inicio de la deglución es voluntario pero los sucesos posteriores son reflejos. La contracción faríngea ocurre 2 milisegundos después de la deglución y la relajación del EES es casi simultánea.

Existen dos tipos de peristalsis, la primaria y la secundaria. La peristalsis primaria consiste en una contracción sincrónica de la capa muscular circular interna y longitudinal externa que se propaga en el cuerpo esofágico hasta el estómago y ocurre con cada deglución. La peristalsis secundaria se produce por la distensión del esófago a consecuencia de los alimentos remanentes en el esófago o por reflujo de contenido gástrico al esófago.

Las contracciones del musculo estriado son de corta duración, de 1 a 2 segundos, en contraste con las del musculo liso cuya duración es de 4 a 7 segundos. La amplitud de las contracciones aumenta progresivamente desde la porción proximal a la distal, siendo de 20 a 80 mmHg en el tercio superior; 40 a 120 mmHg en el tercio medio y de 50 a 150 mmHg en el tercio distal.

Disfagia

Dificultad para la deglución o para el tránsito del alimento de la boca al estomago. Sensación de que el alimento se atora entre la boca y el estomago. Se clasifica en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica.

Disfagia Orofaríngea: Incapacidad o dificultad para realizar el acto de la deglución. Traduce un desorden en la fase preparatoria, oral, faríngea o esofágica de la deglución. El paciente manifiesta dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal del alimento, tos o sensación de asfixia durante la deglución, disartria o voz nasal.

Numerosas son las causas de disfagia orofaríngea.

Enfermedades Neuromusculares: ACV, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías periféricas (diabetes), miastenia gravis, distrofias musculares o miopatías inflamatorias (polimiositosis).

Lesiones Estructurales: Inflamatorias (faringitis), neoplasias, radiación, compresiones extrínsecas (bocio, osteofitos cervicales), resecciones quirúrgicas de laringe o faringe.

Disfunción del Esfínter Esofágica Superior (EES): Relajación incompleta (acalasia), apertura inadecuada (divertículo de Zenker, distrofia oculofaríngea).

Disfagia Esofágica: En este tipo de disfagia el paciente es incapaz de localizar en forma precisa el sitio en donde se atora el bolo alimenticio. Generalmente señala la fosa yugular, la cara anterior del tórax o el epigastrio. El dato clínico más importante es la presentación de disfagia después de la deglución.

Las principales causas de disfagia esofágica son: (Mayoría, Trastornos Motores)

Trastornos Neuromusculares: Entre los más comunes se encuentran la acalasia, escleroderma y espasmo difuso del esófago. Otros trastornos primarios como el esófago en cascanueces, el esfínter hipertenso y trastornos motores inespecíficos.

Los trastornos motores secundarios a otras enfermedades de la colágena y la enfermedad de Chagas.

Lesiones Mecánicas: Pueden ser intrínsecas o extrínsecas. En las causas intrínsecas deben considerarse la estenosis péptica y el esófago de Barret, la esofagitis por cáusticos, el anillo de Schatzki y el carcinoma de esófago. La esofagitis eosinofílica es una importante causa de disfagia. Las membranas esofágicas, divertículos, cuerpos extraños, tumores benignos y las esofagitis inducidas por medicamentos son lesiones menos frecuentes.

Las lesiones extrínsecas que ocasionan disfagia incluyen la osteoartrosis cervical, los tumores mediastinales y las compresiones vasculares (doble arco aórtico, arteria subclavia derecha aberrante, arco aórtico derecho).

Diagnóstico: El interrogatorio apropiado del paciente juega un papel fundamental. Tres preguntas son muy importantes para el diagnóstico diferencial:

• ¿Qué tipo de alimento produce los síntomas (sólido, líquido o ambos)?
• ¿Cuál ha sido la evolución de la disfagia (intermitente o progresiva)
• ¿Existe pirosis asociada?

Con estas preguntas es posible diferenciar un trastorno neuromuscular de una obstrucción mecánica y además identificar la etiología más probable.

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