Trabajo De Parto

MADURACION CERVICAL

La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.

Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción.

La inducción del parto, una de las técnicas más utilizadas en obstetricia, es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal cuando existe una indicación de finalizar la gestación y ésta no se produce de manera espontánea.

Se considera indicada la inducción del parto cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. Estas situaciones se citan a continuación:

• Médicas:

o Patología materna: enfermedad hipertensiva del embarazo, neuropatías, cardiopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, neoplasias...

o Indicaciones obstétricas: embarazo prolongado, rotura precoz de membranas, corioamnionitis, otras.

o Indicaciones fetales: isoinmunización Rh, crecimiento intrauterino retardado, feto muerto, anomalías congénitas.

• No médicas:

o Patología fetal que requiere tratamiento en un hospital de tercer nivel.

o El aumento de métodos de diagnóstico prenatal y el mayor control del embarazo permiten detectar precozmente situaciones de riesgo maternas y fetales. Esto hace que cada vez se necesiten métodos más seguros y eficaces de maduración cervical.

Condiciones cervicales en inducción del parto

El cuello uterino o cérvix uterino es una porción fibromuscular inferior del útero. Mide de 3 a 4cm de longitud y 2,5cm de diámetro.

Partes del Cérvix

• Endocérvix: se encuentra en el centro del cérvix Recubierto por un epitelio cilíndrico rojizo de una única capa celular.

• Exocérvix: rodeado por los fondos de saco vaginales. Recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares. Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucógeno.

• Canal endocervical: mide unos 6 mm de diámetro, está revestido en todo su trayecto del epitelio endocervical cilíndrico simple secretor de mucus, lo que le permite estar ocluido totalmente en su luz por el moco cervical, constituyendo el llamado tapón mucoso endocervical

• Orificio cervical externo: comunica el canal cervical del cuello uterino con el orificio cervical interno, nulípara en forma de una abertura circular de poco diámetro, la multípara aspecto de hendidura transversal y estrellada.

• Orificio cervical interno: ecografía trasvaginal para evidenciarlo. mide no más 10 mm, delimita el canal endocervical con el útero, a nivel del istmo, durante el embarazo actúa como un esfínter, que al fallar ocasiona una incompetencia cervical con borramiento y dilatación subsiguiente del cérvix, provocando aborto y el nacimiento pretérmino.

• Unión escamoso-cilíndrica: unión del epitelio cilíndrico con el epitelio escamoso y se localiza en el orificio cervical externo, pero varía según la edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.

El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de las que se parta.

El sistema de Bishop valora, mediante el tacto vaginal, las características cervicales (dilatación, acortamiento, consistencia, posición en la cúpula vaginal y altura de la presentación en la pelvis).

La suma de la puntuación permite predecir el éxito de la inducción del parto, se sitúa en:

• Bishop >7, éxito del 95%.

• Bishop 4-6, éxito del 80-85%.

• Bishop <3, éxito del 50%.

Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.

Composición del cuello uterino

El cérvix uterino es la única válvula que se encarga de mantener la gestación dentro del útero.

El cuello se compone de dos partes fundamentales: la matriz extracelular y el componente celular.

Matriz extracelular

• Colágeno. Principal componente de la matriz extracelular y principal responsable de la rigidez de cuello uterino. Al inicio del embarazo, estas fibras de colágeno tienen una disposición aleatoria, pero, a medida que avanza la gestación, toman una disposición más paralela. Una de las partes más importantes de la maduración cervical es la destrucción de las fibras colágenas por medio de diferentes colagenasas.

• Elastina. Es el componente de la matriz extracelular encargado de la elasticidad del cérvix. Se dispone en paralelo, mezclada con las fibras de colágeno. Es capaz de aumentar su longitud hasta dos veces. Su metabolización corre a cargo de elastasas.

• Decorin. Es un proteinglucano sintetizado por los fibroblastos, cuya concentración aumenta con la edad gestacional, y que parece ejercer un papel fundamental en la dispersión de las fibras de colágeno.

• Ácido hialurónico. Es un glucosaminoglicano cuya concentración también aumenta durante el embarazo. Se trata de una molécula con una gran capacidad de absorción de agua que se asocia, sobre todo, a los procesos de ablandamiento cervical.

Componente celular

Además del epitelio y de las glándulas que forman el cérvix uterino, se encuentran vasos, fibroblastos encargados de la síntesis de la matriz extracelular y células inflamatorias, como macrófagos y neutrófilos, que sintetizarán mediadores de la inflamación, muy importantes en los procesos de activación de las diferentes enzimas para iniciar los procesos de maduración.

El proceso fisiológico de maduración cervical

Existen dos grupos de procesos de maduración cervical que se entremezclan:

Maduración mecánica

Las contracciones se inician en el fondo uterino y se propagan según el principio del triple gradiente descendiente.

Esta coordinación de la contracción se debe fundamentalmente a dos procesos:

• En torno a la semana 34, se produce un aumento en el número de receptores de la oxitocina de casi un 100%, y de casi un 500% a partir de la semana 38.

• Esto permite responder de forma más eficaz a la misma cantidad de oxitocina circulante.

• La formación de uniones estrechas de tipo gap junctions entre las fibras de músculo liso.

Maduración bioquímica

Se basa en un equilibrio entre la formación y la destrucción de la matriz extracelular regulada por diferentes mediadores. El conocimiento de estos mediadores será de gran importancia para comprender múltiples enfermedades obstétricas. Algunos de los mediadores conocidos son los siguientes:

• Mediadores proinflamatorios.

La interleucina-1, a nivel de los fibroblastos, va a aumentar la formación y liberación de colagenasas, a la vez que disminuirá la acción de sus inhibidores. Junto con las prostaglandinas, favorece los procesos de creación de ácido hialurónico y decorin.

• Factores hormonales.

El aumento relativo de estrógenos frente a progestágenos hacia el final del embarazo crea un ambiente adecuado para la acción de las metaloproteasas.

• Prostaglandinas.

Aumentan la síntesis de receptores para la oxitocina a nivel uterino y también la secreción de ésta. Por otra parte, actúan en los procesos de activación enzimática.

Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología

El Misoprostol es un nuevo análogo de Prostaglandina E1 (PG E1) que comenzó a ser vendido en las farmacias de América Latina, como tratamiento de la ulcera péptica, especialmente en los casos provocados por el uso de anti-inflamatorios no esteroidales. Su uso con ese fin está contraindicado en embarazadas porque podría causar un aborto.

Aparece a mediados de la década del 80, un metil-analogo sintético de la PgE1, el Misoprostol, paso a ser utilizado también en ginecología y obstetricia, después de ser introducido comercialmente para situaciones de dispepsia. Por su estabilidad térmica, puede ser almacenado en forma segura a temperatura ambiente, y presenta menor riesgo de efectos colaterales al igual que su menor costo, tiene un tiempo de vida media prolongado y es de fácil administracion. Con todas estas ventajas, el Misoprostol se convirtió en la droga de elección para el aborto por medio de medicamento, preparación del cuello e inducción del trabajo de parto.

Farmacocinética

• Precursor del acido aranquidonico, las Pg. provienen de ácidos grasos monocarboxilicos insaturados de 20 carbonos.

• Las diferentes PG se diferencias por cambios en la metilacion u oxidacion de cadenas carbonadas

• La designación de PGE1, PGE2 Y PGE3, se refiere a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles

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