Trabajo De Parto

RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar obstétricos y perinatales, en pacientes a término con ruptura prematura de membrana (RPM) sometidas a inducción con con oxitocina MATERIAL Y METODOS: Trabajo retrospectivo realizado en el servicio de obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza, entre abril 1998 y marzo 1999 (1año). Incluye a todas las gestantes a término que presentaron RPM y fueron sometidas a inducción de trabajo de parto con oxitocina. RESULTADOS: 324 pacientes presentaron RPM (8,1%), 288 (88,9%) fueron gestantes a término y de éstas 89 cumplieron los criterios de inclusión. La vía de parto fue vaginal en 76 pacientes (85,3%) y por cesárea en 13 pacientes (14,6%). Nuve pacientes (10,1%) presentaron coriamnionitis. Solo 3 neonatos presentaron Apgar entre 4 y 6; 10 recien nacidos (11,2) calificaron como neonato potencialmente infectado y 14 (15,7%) tuvieron cuadro compatible con sepsias neonatal. La evolucion posterior fue buena en todos los casos. CONCLUSIONES: La inducción con oxitocina en gestantes con RPM tuvo resultado favorable en 85% de los casos, pero 15,7% de los recien nacidos presentaron cuadro compatible con infección neonatal.

Palabras clave: Ruptura prematura de membranas; Inducción del trabajo de parto; Oxitocina

ABSTRACT

OBJECTIVES.? To evaluate the obstetric and perinatal results in term patients with premature rupture of membranes (PROM) who were submitted for labor induction with oxytocin. MATERIAL AND METHODS.? Retrospective study done at the Arzobispo Loayza Hospital obstetrical service between April 1998 and March 1999 (1year), includes al1 term pregnant women with PROM who had labor induced with oxytocin. RESUL7S 324 patients (8, 1 %) presented PROM, 288 (88,9%) were term pregnancies and 89 fultilled the inclusion criteria. Vaginal delivery occurred in 76 patients (85,6%). Nine patients (10, 1 ?/o) had chorioamniotitis. Only 3 neonates presented Apgar score 4to 6, 10 (11,2%) qualified as potentially infected neonates and 14 (15,7%) presented signs of neonatal sepsis. The final evolution was satisfactory in all cases. CONCLUSIONS.? Induction of labor with oxytocin showed favorable results in 85% of cases, although 15,7% of newborns presented neonatal sepsis.

Key words: Premature rupture of membranes; Labor induction; Oxytocin..

Tabla de contenido

Introducción

Materiales y métodos

Resultados

Discusión

Figuras y tablas

Bibliografía

INTRODUCCIÓN

En obstetricia, es extensa la lista de trastornos repentinos e inesperados que obligan a la práctica de medidas inmediatas para beneficio de madre y feto; una de esta larga lista de eventualidades constituye la ruptura prematura de membranas (RPM). Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con gestación a término, pero puede ocurrir también en gestaciones pretérmino, donde se presenta con mayor morbilidad(1). La etiología de la ruptura prematura de membranas no ha sido aún claramente establecida; se cree que es multifactorial(2,4) y el diagnóstico seguro es clave y definitivo para su manejo posterior. Sin duda, uno de los principales problemas en el manejo de estas pacientes es decidir la conducta a seguir, pudiendo ser conservadora y esperar que el parto se produzca en forma espontánea, o buscar que éste se inicie mediante alguna técnica de inducción, para minimizar las complicaciones, especialmente infecciosas, en madre y feto(5). Para ello es importante elegir el mejor momento de la intervención, pues existen estudios con resultados controversiales a favor de una u otra elección. La toma de decisión va a influir en el resultado final de la vía de parto. Asimismo, la disminución del líquido amniótico puede ocasionar complicaciones en el inicio y evolución del trabajo de parto, pudiendo tener implicancias en los resultados perinatales.

En este trabajo realizado en el Hospital Arzobispo Loayza se evalúa los resultados maternos y neonatales de las pacientes gestantes a término con ruptura prematura de membranas sometidas a inducción con oxitocina.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este trabajo se realizó en el Servicio de Obstetricia del Hospital Arzobispo Loayza. El universo constituye todas las pacientes que tuvieron parto entre abril de 1998 y marzo de 1999 (1 año).

Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de RPM, gestante a término, pelvis clínicamente ginecoide, feto único en presentación cefálica, ponderado fetal menor de 4 000 g, líquido amniótico claro, sin inicio de trabajo de parto.

Se excluyó a las gestantes con cesárea previa, embarazo múltiple, situación fetal anormal, líquido amniótico meconial, feto macrosómico, en trabajo de parto (fase latente o fase activa).

Toda paciente que cumplía 12 horas de RPM y no iniciaba trabajo de parto en forma espontánea, o que al llegar al hospital tenía más de 12 horas de RPM sin haber iniciado trabajo de parto en forma espontánea y cumplía los criterios de inclusión, fue sometida a inducción de trabajo de parto con oxitocina al 1%, independiente del índice de Bishop (dividido en dos grupos: Bishop menor de 5 y Bishop igual a 5).

Las pacientes con RPM que iniciaron el trabajo de parto en forma espontánea antes de las 12 horas o llegaron al Hospital en trabajo de parto, no ingresaron al estudio.

La inducción se realizó con oxitocina al 1 %. Se inició con 4 mU (8 gotas) por minuto, por un lapso de 40 minutos (hasta alcanzar el estado estable). Luego, se incrementó 2 mU (4 gotas) cada 15 minutos, hasta conseguir dinámica uterina adecuada. Este incremento se realizó hasta un máximo de 20 mU/minuto (40 gotas). Se administró antibioticoterapia sólo en los casos de pacientes con diagnóstico de corioamnionitis o que ameritaron cesárea, aun sin diagnóstico de corioamnionitis.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS y para la determinación de significancia la prueba de chi-cuadrado, con corrección de Yates, en los casos que fue necesario.

RESULTADOS

En el lapso de un año (abril 98 a marzo 99), se atendió en el HAL un total de 3985 partos; de los que 324 (8,1%) presentaron ruptura prematura de membranas. De las 324 pacientes con RPM, 288 (88,9%) fueron gestantes a término y de éstas ingresaron al estudio 89 pacientes (27,4% del total y 30,9% de las pacientes a término). Las restantes 36 pacientes (11,1%), fueron gestantes con RPM pretérmino. De las otras 199 pacientes con RPM a término que no cumplieron los criterios de inclusión, 132 pacientes (45,8%), llegaron al Hospital en fase latente o fase activa de trabajo de parto o iniciaron trabajo de parto en forma espontánea antes de las 12 horas de RPM, y 67 pacientes (23,2%) ameritaron parto por cesárea por alguna indicación obstétrica (Ver diagrama de flujo de pacientes con RPM).

La vía de parto fue vaginal en 76 pacientes (85,3%) y 13 pacientes (14,6%) tuvieron parto por cesárea. De las pacientes con parto vaginal, 65 tuvieron parto eutócico y 11 parto instrumentado (8 vacuum extractor y 3 fórceps); las indicaciones de éstos fueron por agotamiento materno en la mayoría de casos o bradicardia en el expulsivo. En aquellas pacientes que ameritaron cesárea, éstas se realizaron por inducción fallida en 6 casos, desproporción cefalopélvica relativa en 4 casos y sufrimiento fetal agudo en 3 casos (Tabla 1). Cabe mencionar que de las 132 pacientes que iniciaron trabajo de parto en forma espontánea o llegaron al hospital en fase latente o fase activa de trabajo de parto, 116 tuvieron parto vaginal y 16 pacientes (12,1%) cesárea; además, un grupo importante de éstas necesitó estimulación con oxitocina.

No hubo diferencia significativa en los resultados de la vía de parto (vaginal vs cesárea) entre el grupo de estudio (pacientes con inducción), comparado con el grupo que inició trabajo de parto en forma espontánea, incluso con aquellas que fueron estimuladas (Tabla 2). En el grupo de estudio, 9 pacientes (10,1%) presentaron corioamnionitis, 4 (4,4%) endometritis puerperal, todas con buena evolución luego del tratamiento antibiótico. En cuanto al resultado perinatal, el Apgar al primer minuto fue normal (Apgar mayor o igual a 7) en 86 pacientes (96,6%), y Apgar entre 4 y 6 en sólo 3 pacientes (3,4%). Todos los recién nacidos tuvieron Apgar normal a los 5 minutos; 65 pacientes (73%) no presentaron infección neonatal; 10 pacientes (11,2%) calificaron como neonato potencialmente infectado; 12 pacientes (13,4%) tuvieron sepsis no comprobada y 2 (2,3%) presentaron sepsis comprobada (Tabla 3). La evolución posterior fue buena en todos los casos.

figura 1

Cuando se comparó el tiempo de RPM transcurrido en horas hasta el momento del parto, (desde 24 a mayor de 48 horas) vs. la aparición de algún evento infeccioso en madre y/o recién nacido, no se encontró diferencia con respecto a la aparición de corioamnionitis; pero sí hubo diferencia significativa para sepsis neonatal (Tabla 4). Se comparó el índice de Bishop en dos categorías (Bishop menor de 5 y mayor o igual a 5) con respecto a la vía de parto (vaginal-cesárea), inducción fallida, corioamnionitis y sepsis neonatal, no encontrándose diferencia significativa con ninguno de ellos (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La ruptura prematura de membranas fetales se define como la solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. Se produce en la mayoría de casos en pacientes a término, pero puede producirse también en pacientes pretérmíno(1). En nuestro hospital,

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