Proceso De Enfermeria De Trabajo De Parto

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Eliana Ochoa Aguilar

Sexo: Femenino

Edad: 21 años

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Casada

Escolaridad: Termino preparatoria

Lugar de Nacimiento: Cocoyoc, Morelos

Dirección: calle Tabachines #34 col. tehuixtlera Cocoyoc. Morelos

Teléfono: ……

Nacionalidad: mexicana

Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos: abuelo vivo de 70 años de edad, aparentemente sano. Abuela de 69 años de edad padece hipertension y diabetes mellitus tipo 2, no lleva control ni tratamiento de la enfermedad.

Abuelos maternos: abuelo de 75 años de edad, padece hipertension arterial sin complicaciones por el momento. Abuela finada a los 50 años a causa de cáncer de mama

Ambos padres viven actualmente la madre padece cáncer de mama, se encuentra en tratamiento, la paciente niega enfermedades actuales.

ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación:

Habita casa de los padres, construida de tabicón y paredes aplanadas, el techo de concreto y con piso firme, casa con clima cálido y con buena ventilación, cuenta con 3 ventanas, un baño, una cocina y 3 cuartos.

La paciente y su esposo duermen en una de las recamaras y sus padres en la otra habitación. Cuenta con un pequeño patio, plantas y afirma que crían animales de granja. Tiene todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, drenaje.

Alimentación:

Menciona comer 3 veces al día, las comidas son en casa.

Almuerzo: un plato de sopa, con 2 tortillas de maíz, bebe 1 vaso de agua natural 250 ml agua natural.

Comida: verduras en poca cantidad al igual que lípidos, guisados con poca grasa acompañado con 2 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de agua de frutas naturales o refresco.

Cena: regularmente 1 vaso de leche con pan o cereal.

Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 2 veces por semana,

Higiene personal: Se baña una vez en el día por toda la semana. El cambio de ropa (interna y externa) lo realiza diariamente. Se lava las manos las veces que sean necesarias antes de comer y después de ir al sanitario.

El aseo dental es una vez al día después de comer todos los días.

Toxicómanas: Interrogadas y negadas

Recreaciones: En su tiempo libre la pasa en la computadora, y le gusta convivir con su familia y a atender un negocio (tienda de abarrotes).

ANTECENDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Grupo sanguíneo: “o” positivo

Antecedentes alérgicos: preguntados y negados

Antecedentes transfuncionales: preguntados y negados

Actualmente no se encuentra bajo ningun tratamiento medico

Hábitos tabáquicos y alcohólicos: preguntados y negados

Cirugias previas: preguntados y negados

Enfermedades de la infancia: interrogadas y negadas

Enfermedades actuales: refiere que fue diagnosticada de gastritis desde hace 3 meses por lo cual ha cambiado sus hábitos alimenticios.

HISTORIA CLÍNICA GINECOBSTETRICA

Edad de la menarca: 12 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, siendo de forma irregular cada 35 días, con cólicos abdominales intensos y mastalgia los primeros 2 días del periodo menstrual.

Inició de vida sexual a los 18 años, refiere tener solo una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias una vez por semana. No recibió ningún tipo de educación sexual antes de su embarazo.

Refiere utilizar como método anticonceptivo el preservativo masculino así también hacer uso frecuente de métodos naturales (coito interrumpido) con resultados poco satisfactorios. La paciente niega haberse realizado el Papanicolaou así como la exploración de mamas.

Fecha de última menstruación: 11 de Septiembre del 2012.

Fecha probable de parto: 18 de Junio de 2013. La paciente cursa con un embarazo de 41 semanas de gestación.

Primer trimestre de embarazo:

La paciente acude a valoración a las 6 semanas de gestación al centro de salud de su comunidad por amenorrea, nauseas y vomito y un posible embarazo ya que se había realizado la prueba de orina la cual resulto positiva, se le indica la realización de un examen sanguíneo para corroborar el resultado el cual refiere ser positivo, Por lo que se inicia el control prenatal, al cual asiste 1 vez en este periodo. Se indica ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día.

Segundo trimestre de embarazo:

La paciente refiere mantener el tratamiento a base de ácido fólico y sulfato ferroso. Identifica cambios corporales como una hiperpigmentación a nivel de la areola y el pezón, con aumento de peso de 6 Kg. Y un crecimiento del abdomen bajo, astenia, adinamia así como vulnerabilidad emocional.

Tercer trimestre de embarazo:

La paciente refiere no haber llevado el control prenatal indicado

Presento un aumento de peso de 10 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere dolor de trabajo de parto con intervalo de 10 minutos entre cada contracción, acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, lo que es el motivo de consulta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina de 5 a 6 veces al día de un color amarillo claro, consistencia liquida, y una cantidad aproximada de 600 ml al día, Última micción 18 de junio de 2013 a las 8:00 a.m. horas.

Aparato Digestivo:

Refiere que presento estreñimiento durante el primer trimestre de embarazo cantidad no cuantificada, con olor fétido, se le indica dieta estricta con aportes de fibra. Ultima evacuación 18 de junio a las 9:00 a.m. horas.

Aparato Cardiovascular:

Sin datos patológicos aparentes.

Aparato Respiratorio:

Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Musculo esquelético:

Refiere artralgias generalizadas.

Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Endócrino: sin datos patológicos aparentes

Órganos de los sentidos: sin datos patológicos aparentes

Psiquiátrico: Refiere depresión y cambio repentino dele estado de ánimo así como preocupación.

Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales

Temperatura: 36.5° C

Tensión Arterial: 120/70 mm de Hg

Frecuencia Respiratoria: 16 Rx1

Frecuencia Cardiaca: 80 Lx1

Talla: 1.55 m.

Peso: 65k.

EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL

Cabeza

Cráneo:

Inspección de cráneo: normo céfalo, cabello con implantación irregular y poco uniforme, corto, color castaño claro, lacio y seco, con buena higiene e hidratación aparente alopecia.

Cara:

Se observa simetría en ambas hemicaras sin aparición de cloasma gravídico

A la inspección de frente: mediana, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. Con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales. Cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal.

Nariz:

A la inspección: nariz tamaño proporcional al resto de la cara, en posición central, con buen estado de superficie, A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con y buen tono muscular.

Boca:

A la inspección: hendidura labial pequeña, labios íntegros, húmedos, con buena hidratación y color rosado. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie. No cuenta con todas las piezas dentales, con un aparente descuido en la salud bucal. Lengua color rosa con movimientos en toda su extensión, y buen tono muscular. Identificación eficaz y normal de los sabores l. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada.

Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil. Amígdalas no visibles.

Oído:

A la inspecció: orejas medianas, con implantaciones normales, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides.

Exploración de Cuello

A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, color igual al resto del cuerpo, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinado.

A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables, con frecuencia de 80 latidos por minuto, rítmico de buena intensidad, pulso venoso presente.

Exploración de tórax

A la inspección: amplitud y simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min.

A la palpación: buena amplitud

Exploración de Glándulas Mamarias

A la inspección glándulas mamarias con un notorio aumento en volumen, simétricas, color más claro que el resto del cuerpo. Red venosa aumentada. Areolas hiperpigmentadas, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central.

No presenta alguna anomalía como nódulos o retracciones visibles. A la palpación no hay palpación de tumoraciones.

Calostro, con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad

Exploración de Abdomen

A la inspección: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero gestante.

A la palpación: se encuentra útero gestante.

Exploración de genitales femenino

A la inspecció: se observa hiperpigmentación de la zona vulvar (signo de chadwick), ruptura de las membranas y salida de líquido amniótico con borramiento cervical, en labor de parto.

VALORACION “14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON”

1. OXIGENACION

Paciente de 21 años de edad de sexo femenino, vive encasa de sus padres, junto con su esposo, la casa cuenta con buena ventilación, no fuma, refiere no haber presentado nunca alguna enfermedad respiratoria grave al igual que dificultad para respirar .

Registro de signos vitales FR 16/min FC 80/min TA 120/70 mmHg

Buen estado de conciencia.

2. NUTRICION E HIDRATACION

Consume 3 comidas diarias repartidas entre el desayuno la comida y la cena refiere que su dieta tiene un control estricto en cuanto a lípidos y alimentos muy condimentados debido a que la paciente padece gastritis. Buena hidratación de tegumentos debido un buen consumo de líquidos, ingiere de 1.5 a 2 litros de agua diariamente.

3. ELIMINACION

El paciente refiere que sufrió de estreñimiento los primeros 3 meses de gestación, actualmente su actividad intestinal mejoro gracias a la dieta indicada por el médico. Sus hábitos urinarios son normales, su orina es de color ámbar y refiere una micción de 5 a 6 veces al día, la transpiración se presenta de manera normal.

4. TERMORREGULACION

La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación, sin problemas de termorregulación, su temperatura corporal es de 37.8°C.

5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

La paciente refiere No practicar ningún deporte, sale a caminar solo cuando tiene que trasladarse de un lugar a otro pero aun así no presenta dificultades o alguna complicación adopta la posición anatómica con una ligera curvatura lumbar.

6. DESCANSO Y SUEÑO

El paciente refiere que duerme 5 horas diarias, comenzó con el problema de insomnio generalmente por molestias debido al embarazo y al no encontrar una posición cómoda para poder conciliar el sueño . Refiere astenia manifiesta con bostezos, ojeras, cefaleas, se encuentra estresado con ansiedad y temor.

7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

La paciente Manifiesta vestir cómodamente en su vida diaria, utiliza ropa interior de algodón para que exista buena absorción de la transpiración y evitar infecciones en la vía vaginal.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

Refiere que su aseo personal es diario una vez al día, referente a su aseo dental es 1 vez al día, la última visita al dentista fue hace 2 años y el motivo por el que acudió fue por complicaciones en la encía. Utiliza cremas hidratantes para todo el cuerpo.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS ( SEGURIDAD)

Refiere no ser alérgica a ningún medicamento. La reacción que toma al encontrarse en una situación de peligro es tranquila, y trata de solucionar los problemas con la precaución y calma posible. Es pacifica y tolerante en momentos de tensión.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD

La paciente refiere que su estado civil es unión libre, vive en la compañía de su pareja en casa de sus propios padres y debido a su estado no ha tenido relaciones sexuales frecuentes, pero han sido satisfactorias. Tiene poca comunicación con su marido debido a que el trabaja y ha tenido episodios de soledad y depresión

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

La paciente se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. Mantiene un buen estado espiritual sin contradicciones. Asiste a la iglesia solo los sábados, refiere haber sido bautizada y concluyo su catequesis.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Actualmente es ama de casa y se dedica a atender un negocio (tienda de abarrotes) la cual es propiedad de uno de sus hermanos. La paciente refiere que deseaba realizar una carrera, por falta de recursos económicos no pudo concluir ese proyecto de vida.

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

En sus tiempos libres ve televisión o se entretiene en la computadora, actualmente lleva una vida sedentaria. Refiere que le gusta el futbol y antes de su embarazo lo practicaba, así como también los juegos de mesa y participar en actividades recreativas junto con su familia y amigos.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Su nivel educativo concluyo hasta la preparatoria debido a la falta de recursos para poder concluir una carrera, aun así tiene un conocimiento general suficiente y tiene los conocimientos adecuados referentes a su embarazo gracias a las platicas a las que asistió durante todo este periodo.

Nombre del paciente: O.A.E Edad: 21 años Sexo: Femenino Estado civil: unión libre

Religión: católica Escolaridad: primaria

Nombre de la alumna: López Hernández Karen Paola

NECESIDAD: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

DX DE ENFERMERIA PLANEACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACION

Ansiedad r/c situación desconocida debido a que es primigesta m/p ansiedad y verbalmente por la propia paciente

OBJETIVO:

Lograr en la paciente un estado de tranquilidad para llevar un buen control de las contracciones uterinas y del trabajo de parto.

Se le informara a la paciente sobre sus dudas y sobre los cuidados de enfermería que se le practiquen *Toma constantes de signos vitales

*Enseñar a la paciente técnicas respiratorias para su relajación.

*Vigilancia estrecha de la intensidad y dolor de las contracciones uterinas.

*Observar signos y síntomas de ansiedad

*Los signos vitales sirven como indicadores que muestran el estado funcional del paciente.

*Mantener un adecuado control de la respiración ayuda a disminuir el nivel de ansiedad y ayuda a la oxigenación del producto aun en el vientre materno

La paciente consiguió tranquilizarse, mediante la estimulación para la expresión de sus sentimientos y preocupaciones

Nombre del paciente: O.A.E Edad: 21 años Sexo: Femenino Estado civil: unión libre

Religión: católica Escolaridad: primaria

Nombre de la alumna: López Hernández Karen Paola

NECESIDAD:EVITAR RIESGOS Y PELIGRO

DX DE ENFERMERIA PLANEACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACION

Riesgo de sangrado r/c evento obstétrico

OBJETIVOS:

*Evitar posibles complicaciones de sangrado *Restaurar volumen sanguíneo y mantener adecuada perfusión tisular

*Reforzar las explicaciones dadas por el medico

*Instalación de vía intravenosa

*Mantenimiento de vía con solución salina

*Obtener muestras sanguíneas para laboratorio

*Corregir posible desequilibrio hidroelectrolitico Ministrar de 10 a 20 mg de Oxitócina

Realizar asepsia y antisepsia del área a puncionar y colocar el catéter correspondiente.

*colocación de solución fisiológica de 1000.ML

*Ministración de analgésicos por vía intravenosa

*orientar a la paciente acerca de su situación y explicar los cuidados que debe realizar *La Oxitócina tiene efecto adyuvante durante una posible ruptura de membranas, controla el sangrado.

*La asepsia y antisepsia es un procedimiento con el que se busca la ausencia de microorganismos patógenos.

*El suero fisiológico, contiene sodio que actúa en el control de la distribución de agua, y mantiene el equilibrio hidroelectrolitico en el organismo *La paciente no presento signos ni síntomas de complicaciones.

*Mostro mejoría al realizar procedimientos de prevención del sangrado.

*Se discuten procedimientos de prevención realizados.

Nombre del paciente: O.A.E Edad: 21 años Sexo: Femenino Estado civil: unión libre

Religión: católica Escolaridad: primaria

Nombre de la alumna: López Hernández Karen Paola

NECESIDAD: DESCANSO Y SUEÑO

DX DE ENFERMERIA PLANEACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACION

*Dolor agudo r/c agentes fisiológicos evidenciados por las contracciones uterinas m/p diaforesis, facies de dolor y expresión verbal.

OBJETIVOS:

*Lograr que la paciente descanse y pueda restablecer su patrón de sueño.

*Aliviar el dolor

*Propiciar la comodidad optima

*Valorar características de las contracciones uterinas: inicio. Frecuencia, duración, intensidad, intervalo.

*valorar la escala de dolor que presenta la paciente

*Ayudar a la paciente a tomar una posición cómoda

*indicar técnicas de relajación durante las contracciones

*favorecer la comodidad *Instaurar vía intravenosa para aplicación de suero fisiológico.

*Administración de oxigeno con puntas nasales y borboteador.

*Dar posición fowler.

*Realizar masaje en región sacro y espalda

*Educar y hacerle conocer que debe realizar respiraciones profundas.

*la vía intravenosa ayuda para mantener algún vaso sanguíneo permeable y para la ministración de medicamentos indicados por el médico y el suero fisiológico contiene sodio que actúa en el control de la distribución de agua, y mantiene el equilibrio hidroelectrolitico.

*La administración de oxigeno está indicada en alteraciones respiratorias ya que si no se corrige podía ocasionar hipoxemia.

*La posición fowler ayuda a lograr la máxima expansión torácica corrigiendo el problema respiratorio.

*El dolor era eminente, sin embargo hubo buen control de la paciente ya que reacciono de manera favorable al oxigeno ministrado y tuvo mejor control de las respiraciones durante las contracciones y el parto. Pudo tener un mejor descanso y dormir durante algunos minutos disminuyendo la astenia.

Nombre del paciente: O.A.E

Edad: 21 años

Sexo: Femenino

Estado civil: unión libre

Religión: católica Escolaridad: primaria

Nombre de la alumna: López Hernández Karen Paola

NECESIDAD: ELIMINACION

DX DE ENFERMERIA PLANEACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACION

Alteración de la eliminación intestinal r/c estado de gravidez manifestado por estreñimiento

OBJETIVOS:

*Evitar posibles complicaciones en la eliminación.

*Promover el funcionamiento intestinal optimo.

*Educar a la paciente acerca de que el estreñimiento es común durante el embarazo.

*Estimular la de ambulación por la habitación, evaluando la tolerancia en la paciente.

*Alentar la incorporación en una dieta alta en fibra.

* Orientar a la paciente acerca de que es importante que valla inmediatamente al baño después de haber ingerido un desayuno caliente.

*Realizar un enema evacuante

*Preparación del material para enema evacuante.

*Explicar al paciente sobre la realización del enema evacuante y sus beneficios.

*Dar posición ginecológica a la paciente y colocar cómodo debajo de los glúteos de la paciente *colocación de guantes, realizar asepsia con agua y jabón y realizar introducción de sonda por el ano mediante introducción de una mezcla de agua con lactato. *La motilidad del sistema digestivo se reduce en el curso del embarazo y se hace notorio un relajamiento intestinal.

*El estreñimiento se agrava por la inactividad y un tono muscular deficiente.

*La fibra modula la velocidad a la cual los alimentos transitan por el intestino mientras se van absorbiendo.

Después del desayuno en la ingestión de líquidos calientes activa el peristaltismo. *La paciente colaboro con el procedimiento de manera satisfactoria.

*Se realizo enema evacuante, teniendo los resultados esperados.

*Mostro mejoría ya que sus eses muestran una consistencia normal en aspecto y frecuencia.

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