Proceso De Enfermeria De Trabajo De Parto

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Eliana Ochoa Aguilar

Sexo: Femenino

Edad: 21 años

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Casada

Escolaridad: Termino preparatoria

Lugar de Nacimiento: Cocoyoc, Morelos

Dirección: calle Tabachines #34 col. tehuixtlera Cocoyoc. Morelos

Teléfono: ……

Nacionalidad: mexicana

Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos: abuelo vivo de 70 años de edad, aparentemente sano. Abuela de 69 años de edad padece hipertension y diabetes mellitus tipo 2, no lleva control ni tratamiento de la enfermedad.

Abuelos maternos: abuelo de 75 años de edad, padece hipertension arterial sin complicaciones por el momento. Abuela finada a los 50 años a causa de cáncer de mama

Ambos padres viven actualmente la madre padece cáncer de mama, se encuentra en tratamiento, la paciente niega enfermedades actuales.

ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación:

Habita casa de los padres, construida de tabicón y paredes aplanadas, el techo de concreto y con piso firme, casa con clima cálido y con buena ventilación, cuenta con 3 ventanas, un baño, una cocina y 3 cuartos.

La paciente y su esposo duermen en una de las recamaras y sus padres en la otra habitación. Cuenta con un pequeño patio, plantas y afirma que crían animales de granja. Tiene todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, drenaje.

Alimentación:

Menciona comer 3 veces al día, las comidas son en casa.

Almuerzo: un plato de sopa, con 2 tortillas de maíz, bebe 1 vaso de agua natural 250 ml agua natural.

Comida: verduras en poca cantidad al igual que lípidos, guisados con poca grasa acompañado con 2 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de agua de frutas naturales o refresco.

Cena: regularmente 1 vaso de leche con pan o cereal.

Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 2 veces por semana,

Higiene personal: Se baña una vez en el día por toda la semana. El cambio de ropa (interna y externa) lo realiza diariamente. Se lava las manos las veces que sean necesarias antes de comer y después de ir al sanitario.

El aseo dental es una vez al día después de comer todos los días.

Toxicómanas: Interrogadas y negadas

Recreaciones: En su tiempo libre la pasa en la computadora, y le gusta convivir con su familia y a atender un negocio (tienda de abarrotes).

ANTECENDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Grupo sanguíneo: “o” positivo

Antecedentes alérgicos: preguntados y negados

Antecedentes transfuncionales: preguntados y negados

Actualmente no se encuentra bajo ningun tratamiento medico

Hábitos tabáquicos y alcohólicos: preguntados y negados

Cirugias previas: preguntados y negados

Enfermedades de la infancia: interrogadas y negadas

Enfermedades actuales: refiere que fue diagnosticada de gastritis desde hace 3 meses por lo cual ha cambiado sus hábitos alimenticios.

HISTORIA CLÍNICA GINECOBSTETRICA

Edad de la menarca: 12 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, siendo de forma irregular cada 35 días, con cólicos abdominales intensos y mastalgia los primeros 2 días del periodo menstrual.

Inició de vida sexual a los 18 años, refiere tener solo una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales satisfactorias una vez por semana. No recibió ningún tipo de educación sexual antes de su embarazo.

Refiere utilizar como método anticonceptivo el preservativo masculino así también hacer uso frecuente de métodos naturales (coito interrumpido) con resultados poco satisfactorios. La paciente niega haberse realizado el Papanicolaou así como la exploración de mamas.

Fecha de última menstruación: 11 de Septiembre del 2012.

Fecha probable de parto: 18 de Junio de 2013. La paciente cursa con un embarazo de 41 semanas de gestación.

Primer trimestre de embarazo:

La paciente acude a valoración a las 6 semanas de gestación al centro de salud de su comunidad por amenorrea, nauseas y vomito y un posible embarazo ya que se había realizado la prueba de orina la cual resulto positiva, se le indica la realización de un examen sanguíneo para corroborar el resultado el cual refiere ser positivo, Por lo que se inicia el control prenatal, al cual asiste 1 vez en este periodo. Se indica ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día.

Segundo trimestre de embarazo:

La paciente refiere mantener el tratamiento a base de ácido fólico y sulfato ferroso. Identifica cambios corporales como una hiperpigmentación a nivel de la areola y el pezón, con aumento de peso de 6 Kg. Y un crecimiento del abdomen bajo, astenia, adinamia así como vulnerabilidad emocional.

Tercer trimestre de embarazo:

La paciente refiere no haber llevado el control prenatal indicado

Presento un aumento de peso de 10 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere dolor de trabajo de parto con intervalo de 10 minutos entre cada contracción, acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, lo que es el motivo de consulta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Genitourinario:

Refiere que diariamente orina de 5 a 6 veces al día de un color amarillo claro, consistencia liquida, y una cantidad aproximada de 600 ml al día, Última micción 18 de junio de 2013 a las 8:00 a.m. horas.

Aparato Digestivo:

Refiere que presento estreñimiento durante el primer trimestre de embarazo cantidad no cuantificada, con olor fétido, se le indica dieta estricta con aportes de fibra. Ultima evacuación 18 de junio a las 9:00 a.m. horas.

Aparato Cardiovascular:

Sin datos patológicos aparentes.

Aparato Respiratorio:

Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Musculo esquelético:

Refiere artralgias generalizadas.

Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.

Sistema Endócrino: sin datos patológicos aparentes

Órganos de los sentidos: sin datos patológicos aparentes

Psiquiátrico: Refiere depresión y cambio repentino dele estado de ánimo así como preocupación.

Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales

Temperatura: 36.5° C

Tensión Arterial: 120/70 mm de Hg

Frecuencia Respiratoria: 16 Rx1

Frecuencia Cardiaca: 80 Lx1

Talla: 1.55 m.

Peso: 65k.

EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL

Cabeza

Cráneo:

Inspección de cráneo: normo céfalo, cabello con implantación irregular y poco uniforme, corto, color castaño claro, lacio y seco, con buena higiene e hidratación aparente alopecia.

Cara:

Se observa simetría en ambas hemicaras sin aparición de cloasma gravídico

A la inspección de frente: mediana, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. Con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales. Cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal.

Nariz:

A la inspección: nariz tamaño proporcional al resto de la cara, en posición central, con buen estado de superficie, A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con y buen tono muscular.

Boca:

A la inspección: hendidura labial pequeña, labios íntegros, húmedos, con buena hidratación y color rosado. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie. No cuenta con todas las piezas dentales, con un aparente descuido en la salud bucal. Lengua color rosa con movimientos en toda su extensión, y buen tono muscular. Identificación eficaz y normal de los sabores l. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada.

Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil. Amígdalas no visibles.

Oído:

A la inspecció: orejas medianas, con implantaciones normales, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides.

Exploración de Cuello

A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, color igual al resto del cuerpo, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinado.

A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables, con frecuencia de 80 latidos por minuto, rítmico de buena intensidad, pulso venoso presente.

Exploración de tórax

A la inspección: amplitud y simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min.

A la palpación: buena amplitud

Exploración de Glándulas Mamarias

A la inspección glándulas mamarias con un notorio aumento en volumen, simétricas, color más claro que el resto del cuerpo. Red venosa aumentada. Areolas hiperpigmentadas, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central.

No presenta alguna anomalía como nódulos o retracciones visibles. A la palpación no hay palpación de tumoraciones.

Calostro, con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad

Exploración de Abdomen

A la inspección: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero gestante.

A la palpación: se encuentra útero gestante.

Exploración de genitales femenino

A la inspecció: se observa hiperpigmentación

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